Hernie

Klassifikation nach ICD-10
K40	Hernia inguinalis (Leistenhernie)
K41	Hernia femoralis (Schenkelhernie)
K42	Hernia umbilicalis (Nabelhernie)
K43	Hernia ventralis (epigastrisch, Narbe)
K44	Hernia diaphragmatica (Zwerchfellhernie)
K45	Sonstige abdominale Hernien
K46	Nicht näher bezeichnete abdominale Hernie
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Eine Hernie (Aussprache: [ˈhɛʁnjɘ]; von lat. fem. hernia von griech. ἒρνος érnos „Knospe, Spross“) ist der Austritt von Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder erworbene Lücke in den tragenden Bauchwandschichten. Ihr deutscher Name Bruch oder Eingeweidebruch verwendet die Nebenbedeutung von Bruch als Riss.

Merkmale

Jeder Eingeweidebruch weist drei Merkmale auf:

Bruchpforte

Eine Voraussetzung für die Entstehung einer Hernie ist eine Schwachstelle in der Wandung der Bauchhöhle. Meist ist diese bereits in der Embryonalentwicklung angelegt. Die Schwachstelle kann aber auch später entstehen, beispielsweise durch eine Narbe nach einer Bauchoperation. Durch den stetigen intraabdominellen Druck und eine leichte Überforderung (Hustenstoß) können tragende Bauchwandschichten so weit auseinanderweichen, dass eine beutelartige Vorwölbung der restlichen Bauchwandschichten als Bruchsack resultiert.

Bruchsack

Seine innere Auskleidung besteht im Regelfall aus gleitendem Bauchfell (Peritoneum) mit Bruchinhalt. Seine engste, in der Bruchpforte eingeklemmte Stelle wird Bruchsackhals genannt.

Bruchinhalt

Aufgrund entzündlicher Reaktionen kann ein Bruch Bruchwasser enthalten, aber auch temporär leer sein. Häufig aber enthält er einen Zipfel des großen Netzes oder gar eine Dünndarmschlinge. Auch frei bewegliche Organe, wie Eierstock, Wandanteile der Harnblase oder des Dickdarms, können enthalten sein. Bei einem Zwerchfellbruch ist es häufig der Magen, der durch einen Schlitz in den Brustkorb gleitet.

Auch Organe (Magen, Dickdarm, Blase), die nur teilweise innerhalb der mit Bauchfell ausgekleideten Bauchhöhle gelegen sind, so genannte retro- oder extraperitoneale Organe, können durch eine Bruchpforte gleiten und nehmen dann eine ihnen außen anliegende Bauchfelltasche als Bruchsack mit. Diese Hernien werden Gleitbrüche genannt.

Mangelernährung, Kachexie (bei Tumorerkrankung) und Aszites bewirken eine Bauchdrucksteigerung und Bauchwandschwächung und begünstigen so die Entstehung von Bauchwandbrüchen, die dann als symptomatische Hernien bezeichnet werden.

Frische Hernien sind meist reponibel (von lat. reponere = wiederherstellen), d. h. durch sanften Druck von außen kann der Inhalt wieder in die Bauchhöhle zurückgeführt werden. Dieses Manöver wird Taxis genannt und kann bei unkritischer Anwendung und fehlender nachfolgender Überwachung Komplikationen verschleiern.

Arten

Es werden nach dem Ort ihres Auftretens innere und äußere Hernien unterschieden. Ist die Hernie von außen zu erkennen oder führt die Bruchpforte vom Körperinneren in Richtung Haut, spricht man von einer äußeren Hernie. Liegt die Hernie innerhalb des Rumpfes (z. B. vom Bauch in den Brustkorb gerichtet) und kann deshalb nicht ohne Hilfsmittel erkannt werden, dann ist es eine innere Hernie.

Innere Hernien

Zwerchfellhernie

Zwerchfell des Menschen von unten: Die Hernien werden auch nach den Durchtrittsorten benannt

• Hiatushernie
• Morgagni-Hernie
• Larrey-Hernie
• Bochdalek-Hernie

Bei der Zwerchfellhernie (lat. Hernia diaphragmatica) gelangen Bauchorgane in die Brusthöhle.

• Ihre angeborene Form (engl. Congenital diaphragmatic hernia, Abk. CDH) wird durch eine unvollständige Zwerchfellausbildung verursacht.
• Im Erwachsenenalter hingegen begünstigen anatomische Schwachstellen im Zwerchfell Hernienbildung:
  • der schlitzförmige Durchtritt der Speiseröhre, Hiatus oesophageus genannt, als Durchtrittsort für eine Hiatushernie
  • eine Herniation durch die Lücke des Zwerchfellansatzes zwischen Brustbein und Rippe (Diaphragma sternocostalis/parasternalis) wird auf der rechten Seite als Morgagni-Hernie, links als Larrey-Hernie bezeichnet (siehe Grafik)
  • der Durchtritt von Weichteilen durch die pars lumbocostalis, insbesondere links, wo die Leber diese Lücke nicht verdeckt (auf der Grafik nur rechts eingezeichnet), wird als Bochdalek-Hernie bezeichnet.

Treitz-Hernie

Bei der Treitz-Hernie sind Darmanteile im Recessus duodenalis superior, einer sehr engen Bauchfelltasche hinter dem sogenannten Treitz'schen Band (Ligamentum suspensorium duodeni), welches den Zwölffingerdarm fixiert und Darmgefäße enthält, eingeklemmt.

Äußere Hernien

Leistenhernie

→ Hauptartikel: Leistenbruch

Die Leistenhernie oder auch Inguinalhernie (lat. Hernia inguinalis) ist die häufigste Form der Hernie (80 %). Sie tritt über dem Leistenband an einer anatomisch vorgegebenen Stelle, dem äußeren Leistenring, in Erscheinung. Man unterscheidet die

direkte Leistenhernie (lat. Hernia inguinalis directa/medialis)

Hier tritt der Bruch durch eine Schwachstelle der inneren Bauchwandschicht, der Fossa inguinalis medialis, die sich auf den äußeren Leistenring projiziert, aus. Diese Bruchform, wie auch die folgende, tritt äußerlich am äußeren Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) aus. Aber da keine begünstigende embryonale Struktur als Leitschiene existiert, ist diese Form nur selten angeboren.

indirekte Leistenhernie (lat. Hernia inguinalis indirecta/lateralis)

Sie tritt am inneren Leistenring in die Bauchwand ein, verläuft beim Mann im Samenstrang und begleitet den Samenleiter und tritt ebenso wie der vorhergenannte Bruch am äußeren Leistenring an die Körperoberfläche. Bei der Frau verläuft im Leistenkanal nur das Mutterband. Da es deutlich kleiner als der Samenstrang ist, ist die laterale Leistenhernie beim weiblichen Geschlecht selten, aber auch die mediale Form kommt bei der Frau nicht häufig vor.

Die Leistenhernie des Kindes entwickelt sich in der Mehrzahl aus einem offen gebliebenen Processus vaginalis peritonei und entspricht damit der Definition einer so genannten „indirekten Leistenhernie“. Sie wird in der Regel bereits im Säuglingsalter diagnostiziert und tritt bei Frühgeborenen häufiger auf. Knaben und die rechte Seite sind häufiger betroffen. Die Leistenhernie muss nach der Diagnose kurzfristig operativ korrigiert werden. Die Gefahr der Inkarzeration (Darmeinklemmung) besteht vor allem im ersten Lebensjahr. Bei weiblichen Säuglingen können die Eierstöcke und Eileiter in den Bruch gleiten, was man als „Ovarialhernie“ bezeichnet.

Schenkelhernie

Die Schenkelhernie (syn. Schenkelbruch, lat. Hernia femoralis) kommt weit überwiegend bei älteren Frauen vor. Sie kommt nach einer Leistenbruchoperation nach Shouldice oder Bassini auch bei Männern vor (2-3 %).

Die Schenkelhernie tritt unterhalb des Leistenbandes durch die Lacuna vasorum, genauer gesagt innenseitig (medial) von der Vena femoralis durch die sog. Lacuna lymphatica, aus. Schenkelhernien sind schmerzhafter als Leistenhernien und klemmen häufig ein oder sind nicht reponibel. In ihnen ist oft nur das Omentum majus und kein Darm eingeklemmt. Aber auch mobile Eierstöcke sind als Bruchsackinhalt möglich. Bei jeder unterhalb des Leistenbandes tastbaren Schwellung sollte eine Schenkelhernie ausgeschlossen werden. Wegen der häufigeren Gefahr der Einklemmung mit Durchblutungsstörung (Inkarzeration) ist eine dringende Operation anzustreben.

Als Differenzialdiagnose kommen wie bei der Leistenhernie unter anderem geschwollene Lymphknoten in Frage.

Nabelschnurbruch

Bei einer Omphalocele (Nabelschnurbruch) ist durch eine Bauchwandfehlbildung die Nabelschnur sackartig aufgebläht, und Bauchorgane treten durch den Nabel hervor.

Nabelbruch

Nabelhernien (lat. Hernia umbilicalis et paraumbilicalis) treten häufig direkt nach der Geburt im Säuglingsalter auf. Ursache ist die noch unvollständige Ausbildung der Bauchwand am Bauchnabel. Diese Säuglingsnabelbrüche haben in der Regel keine Einklemmungstendenz und bilden sich meist spontan zurück, daher werden sie nicht operativ, sondern mit Bandagierung behandelt. In seltenen Fällen, wenn z. B. durch starkes Schreien des Säuglings die Hernie nicht sofort in die Bauchhöhle zurückgleiten will, kann der Arzt Beruhigungsmittel verabreichen, damit das Kind entspannt und der Bruch zurückgleiten kann (Reposition).

Beim Erwachsenen sind Nabelhernien relativ häufig. Oft haben die Betroffenen keine Beschwerden und haben sich auch mit dem vorgewölbten Aussehen des Nabels arrangiert. Bei Nabelbrüchen mit kleiner Bruchpforte kann eine Einklemmung von Bauchorganen auftreten und erhebliche Beschwerden verursachen. Am häufigsten wird das große Netz vorgefunden. Besonders bei kleinen Hernien ist Inkarzeration gefürchtet.

Zur chirurgischen Versorgung von Nabelhernien existieren viele Techniken. Die Wahl der „richtigen“ Operationstechnik ist von der Größe der Hernie, der Aktivität des Patienten, dem allgemeinen Gesundheitszustand u. a. abhängig.

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  großer Nabelbruch

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  Nabel nach Nabelbruch-OP bei 29-jährigem Mann

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  Umbilikalhernie

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  Nabelbruch bei einem Katzenwelpen

Hernia obturatoria

Eine Hernia obturatoria tritt durch das Hüftbeinloch (Foramen obturatum), eine mit Bindegewebe verschlossene Durchtrittsstelle im Hüftbein, aus und der Bruchinhalt kann die im Hüftlochkanal (Canalis obturatorius) verlaufenden Gefäße sowie den Nervus obturatorius derart quetschen, dass daraus Sensibilitätsstörungen am innenseitigen Oberschenkel (Ramus cutaneus des Nervus obturatorius) resultieren können. Diese Form der Hernie ist aber sehr selten und wird, da äußerlich nicht sicht- und tastbar, oft erst durch den Darmverschluss infolge Einklemmung erkannt. Eine Diagnostik mittels Ultraschalls ist möglich, es kann so beim Pressversuch der mobile Bruchinhalt erkannt und die Diagnose gestellt werden.

Epigastrische Hernie

Bei der epigastrischen Hernie (lat. Hernia epigastrica; epi (griech.) = auf, über; gaster (griech.) = Magen) ertastet man in der Linea alba zwischen Xiphoid und Nabel in der Bauchwand eine schmerzhafte Schwellung, die in der Frühphase nur aus präperitonealem Fettgewebe besteht, später aber aus einem echten Bruchsack, der häufig einen Zipfel des großen Netzes enthält.

Spieghel-Hernie

Bei der Spieghel-Hernie (lat. Hernia spigeli oder H. lineae semilunaris, engl. Spigelian hernia) handelt es sich um eine Hernie, die sich im Bereich des hinteren Blattes der Rektusscheide (Linea semilunaris) in die Bauchdecke hinein erstreckt. Auch sie ist selten und wird oft verkannt.

Narbenhernie

Bei der Narbenhernie (lat. Hernia cicatrica) bildet eine allschichtige Bauchwandnarbe durch ihren Mangel an Elastizität die Bruchpforte. Solche Narben sind nahezu ausschließlich Folgen früherer Laparotomien (offener Bauchoperationen). Aufgrund von Verwachsungen sind die Präparation anspruchsvoll und der Langzeiterfolg einer Operation keineswegs sicher. Dennoch empfiehlt sich eine Operation, da sich wegen der Vergrößerung der Hernie mit der Zeit die Heilungsaussicht immer weiter verschlechtert.
Fasziendopplungen nach Mayo oder eine Stoß-an-Stoß-Naht waren eine rezidivbehaftete Standardtherapie. Derzeit werden Kunststoffnetze zur Verstärkung eingesetzt, wobei häufig die Methoden nach der Lage des Netzes zu den tragenden Bauchwandschichten, zumeist englisch, benannt werden (Sublay-, Inlay-, Onlay-Plastik).

Rektusdiastase

Als Rektusdiastase bezeichnet man das Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur (des Musculus rectus abdominis). Eine Operationsindikation besteht nur bei Beschwerden. Sie ist keine Hernie im klassischen Sinn.

Littré-Richter Hernie

Sie bezeichnet die Einklemmung nicht der gesamten Zirkumferenz des Darmes. Es stülpt sich nur ein Teil der Wand, wie eine Blase, in eine sehr kleine Bruchlücke ein. Da sich diese Hernie spontan wieder lösen und intraoperativ leicht übersehen werden kann, ist eine gründliche Exploration aller Darmabschnitte bei Herniensymptomatik ohne Hernie obligat. Aufgrund ihres nichtobstruierenden Charakters werden die Bauchschmerzen leicht verkannt.

Perinealhernie

Linksseitige Perinealhernie bei einem Hund

Eine Perinealhernie ist eine Hernie des Beckenbodens mit Ausstülpung des Perineums. Sie ist bei unkastrierten männlichen Haushunden relativ häufig. Der Bruch erfolgt entweder zwischen Musculus sphincter ani externus und Musculus levator ani oder zwischen Musculus levator ani und Musculus coccygeus.

Symptome

Eine Hernie kann je nach Lokalisation durch eine Schwellung auffallen oder unbemerkt bleiben. Dabei können auch Schmerzen auftreten. Bei äußeren Hernien kann ein erhöhter intraabdomineller Druck, z. B. durch Husten oder Bauchpresse, die Hernie hervortreten lassen.

Einige Hernien schlüpfen durch entzündliche Verwachsungen nicht mehr zurück (man nennt sie irreponibel) und verursachen wechselhafte Schmerzen.

In der Regel bemerken die Patienten zuerst gelegentlich ziehende Schmerzen in der Leistengegend, später sehen oder bemerken sie eine Vorwölbung, manchmal aber tritt die Vorwölbung ohne Schmerzen auf. Die Schwellung verschwindet bei Fortfall der Belastung oft wieder spontan, wird aber im weiteren Verlauf häufiger auftreten und größer werden, bis sie als störend empfunden wird.

Ursächlich tritt die Vorwölbung häufig durch Steigerung des Drucks im Bauch (intraabdomineller Druck) beim Husten und Lachen, beim Pressen, beim Sport oder beim Tragen von schweren Lasten auf. Anfällig sind besonders Personen, die ungeübt schwere Lasten tragen müssen oder Extremsport treiben (durch Überlastung), aber auch Dauerbelastungen können bei Ermüdung des stabilisierenden Körpergewebes diese Krankheit begünstigen.

Wenn der Bruchinhalt (Zipfel vom großen Netz, Darm) in der Bruchlücke eingeklemmt wird, kommt es zu starken Dauerschmerzen am Ort der Vorwölbung mit Schmerzausstrahlung, z.B. in den Hodensack bei Leistenhernien oder in die Schamregion bei Leisten- und Schenkelhernien. Tritt neben der Schwellung eine Rötung als Ausdruck einer hochgradigen Entzündung auf, dann ist eine dringliche Operation kaum zu umgehen. Häufig wird bei Leisten- und Schenkelhernien auch eine Bewegungseinschränkung angegeben.

Prinzipiell sollte jede abnorme Vorwölbung im Leistenbereich ärztlich untersucht werden. Neben Hernien können auch vergrößerte Lymphknoten oder Gefäßveränderungen vorliegen.

Nur in Fällen unkomplizierter, leichter Brüche darf die Vorwölbung ausnahmslos vom Arzt zurückgeschoben werden. Dies stellt aber keine Heilung dar und eine planbare Operation (Wochen bis Monate) ist nicht zu umgehen. Solange keine Brucheinklemmung oder andere Komplikationen auftreten, besteht kein Anlass zu einer sofortigen Operation.

Komplikationen

Besonders bei unbehandelten Hernien fürchtet man Komplikationen, die in der älteren deutschen chirurgischen Literatur auch als Bruchzufälle bezeichnet wurden.

Die Anstauung von Darminhalt in den ausgetretenen Darmschlingen bewirkt eine kotige Einklemmung mit Darmwandschädigung. Noch gefürchteter aber ist hierbei das Abklemmen der Blutversorgung der Darmschlingen, Inkarzeration genannt. Es ist naheliegend, dass diese Komplikationen besonders bei engen und keineswegs bei großen Bruchpforten auftreten. Diese letzten beiden Komplikationen sind hoch schmerzhaft und bedürfen einer operativen Therapie innerhalb von sechs Stunden.

Eine weitere Komplikation ist die Mazeration der Haut über einem zumeist monströsen Bruchsack. Solche Wunden bewirken wegen der damit verbundenen Steigerung des Operationsinfektionsrisikos oft einen weiteren Aufschub der unvermeidbar notwendigen Operation.

Therapieoptionen

Die Behandlung der Leistenhernie mit einem Bruchband, Bruch-Gymnastik oder Einspritzen von Medikamenten sind historische Methoden. Da nur eine Operation einen bleibenden Erfolg sichert, ist sie heute die Regel. Im Akutfall kann mittels Taxis eine Reposition versucht werden, um Zeit für die operative Behandlung zu gewinnen. Für die chirurgische Versorgung stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Wegen der Gefahr einer lebensbedrohenden Inkarzeration (s.o.) besteht besonders bei kleinen Brüchen eine Indikation zur frühzeitigen Bruchoperation.

Da Weichteilbrüche sich nicht zurückbilden, werden sie mit der Zeit größer. Ist beispielsweise die Diagnose eines Leistenbruchs gesichert und der Patient in einem operablen Zustand, dann ist heutzutage die Anzeige zur Operation zweifelsfrei gegeben. Abhängig von den Beschwerden kann nur noch der geeignete Zeitpunkt der Operation festgelegt werden. Nur bei Patienten in nicht operablem Zustand oder bei einer Operationsverweigerung kann ein Bruchband eingesetzt werden. Ein Bruchband ist ein unhandliches Hilfsmittel mit zweifelhaftem Erfolg. Es besteht aus einer gepolsterten, elastischen Metallspange, die um die Hüften angelegt wird, und aus einem kleinen ballförmigen Ledersack, der auf die Bruchlücke drückt. Da Leistenhernien in Vollnarkose, in Spinalanästhesie oder in Lokalanästhesie operiert werden können, ist das Bruchband heutzutage eigentlich nur noch von historischer Bedeutung.

Operationsprinzipien und -verfahren

„Offene“ Operation mittels Bauchschnitts

Der Bruchsack wird über einen Schnitt freigelegt und bis auf Ausnahmen eröffnet. Der Inhalt wird in die Bauchhöhle zurück verlagert, der Bruchsack bis zum Bruchsackhals präpariert, gekürzt und verschlossen. Danach erfolgt der Verschluss der Bruchpforte durch eine:

• direkte Naht: Dieser Verschluss ist oft nur bei sehr kleinen Brüchen möglich.
• Fasziendopplung: Die Ränder derber Bauchwandschichten (Faszie) werden gedoppelt (Mayo-Op. bei Hernia ventralis, Leistenbruchoperation nach Shouldice bei Hernia inguinalis), also überlappend vernäht, um eine größere Stabilität zu erreichen. Die Rezidivrate ist mit 1 % als relativ gering einzustufen.
• Stabilisierung des Bruchpfortenverschlusses durch künstliche Materialien. Bei größeren Brüchen verfestigt man die Naht durch Aufsteppen körpereigenen Gewebes (selten) oder mit Kunststoffnetzen. Es kommen sowohl nichtresorbierbare als auch resorbierbare, neuerdings sogar spezielle Hybridmaterialien zur Anwendung. Die einzelnen Methoden unterscheiden sich auch darin, in welcher Schicht der Bauchwand das Netz eingepflanzt wird. So wurde bisher gerne bei der Leistenhernie die vom amerikanischen Chirurgen Irving L. Lichtenstein entwickelte Lichtenstein-Operation angewandt, bei welcher ein nicht resorbierbares Kunststoffnetz nach der Bruchsackreposition auf (über) die Fascia transversalis (=onlay technique) fixiert wird. Die Rezidivrate ist nach neueren Erkenntnissen höher als erwartet, weshalb heutzutage das Netz lieber präperitoneal (=sublay technique) gelegt wird. Der Druck in der Bauchhöhle wird vom Netz sozusagen an der richtigen Stelle aufgenommen. Die Rezidivraten sind bei guter Operationstechnik (siehe Shouldice-Klinik) ungefähr gleich wie bei der Doppelung nach Shouldice (offene Sublay-Techniken nach Wantz [einseitig] oder Stoppa [beidseits]). Die Langzeit-Ergebnisse sind besser, Langzeitnebenwirkungen mit Abrieb und andere sind nicht vorhersehbar. Chirurgen, die mehrere Methoden beherrschen, was die Regel sein sollte, empfehlen deswegen grundsätzlich bei gutem Faszienmaterial die Fasziendoppelung, aber beim sehr großen Bruch, beim Rezidiv oder, wenn das Bindegewebe keinen sicheren Nahthalt verspricht, die Netzimplantation auf diese Weise.

„Geschlossene“ Operation mittels Bauchspiegelung

Dieser Zugang durch die Bauchdecke (Laparoskopische Chirurgie) hat sich auch in der Hernienchirurgie zunehmend etabliert. Prinzip ist hier grundsätzlich die Einbringung eines (Kunststoff-)Netzes in die Bauchwand in methodisch verschieden tiefen Schichten. Eine generelle Überlegenheit gegenüber der konventionellen Technik konnte bis jetzt nicht bewiesen werden, weil die Langzeitergebnisse noch ausstehen.

Nachsorge

Die Ausheilung zu einer festen Narbe nimmt bis drei Monate in Anspruch. Zug- und Druckbelastungen, die z. B. beim Heben schwerer Gegenstände, bei heftigem Husten oder durch abrupte Bewegungen entstehen, sollten möglichst vermieden werden. Je nach Größe des Bruches sollten diese Belastungen bis zu zwei Jahren vermieden werden, um den Behandlungserfolg zu sichern. Eventuelles Übergewicht sollte möglichst abgebaut werden.

Weblinks

 Commons: Hernie – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Wiktionary: Hernie – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wiktionary: Bruch – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• MedlinePlus: Hernie (englisch)

Einzelnachweise

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