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Somatoforme Störung

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Klassifikation nach ICD-10
F45.0 Somatisierungsstörung
F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
F45.2 Hypochondrische Störung
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F45.8 Sonstige somatoforme Störungen
F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Als somatoforme Störungen werden körperliche Beschwerden bezeichnet, die sich nicht oder nicht hinreichend auf eine organische Erkrankung zurückführen lassen (ICD-10-GM) bzw. durch eine intensive Fixierung auf körperliche (somatische) Symptome gekennzeichnet sind, die zu erheblichem Leid führen und/oder die alltägliche Lebensweise beeinträchtigen (DSM-5)[1][2][3]. Dabei stehen neben Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit und Erschöpfung Schmerzsymptome an vorderster Stelle, gefolgt von Herz-Kreislauf-Beschwerden, Magen-Darm-Beschwerden, sexuellen und pseudoneurologischen Symptomen.

Somatoforme Symptome treten bei circa 80 Prozent der Bevölkerung zumindest zeitweise auf, gehen in der Regel von selbst vorüber und werden kaum beachtet. Bei einigen Personen (die Angaben über die Häufigkeit schwanken zwischen 4 und 20 Prozent) können sich diese Beschwerden aber chronifizieren und eine zentrale Rolle im Leben einnehmen. Sie gehören zu den häufigsten Störungsbildern bei Patienten von Allgemeinärzten und Allgemeinkrankenhäusern. Mindestens 20 Prozent der Patienten, die einen Hausarzt aufsuchen, leiden an einer somatoformen Störung; aus stationären Abteilungen werden somatoforme Störungen in einer Häufigkeit von 10 bis zu 40 Prozent der Patienten berichtet. Patienten mit somatoformen Störungen werden oft als schwierig vom Hausarzt wahrgenommen, die Patienten selbst wiederum sind oft von ihren Behandlern enttäuscht, was einerseits zum Ärztehopping führen kann, zum anderen auch mit dem Begriff „Syndrom der dicken Akte“ bezeichnet wurde. Häufig wird die Erkrankung erst spät erkannt und es vergehen oft Jahre, bis der Patient zum Psychotherapeuten überwiesen wird bzw. der Pat. bereit ist, sich mit einer anderen als einer rein körperlichen Verursachungssuche auseinanderzusetzen [4][5].

Die Kosten für die Behandlung dieser Personengruppe sind immens und liegen höher als die durchschnittlichen Pro-Kopf-Behandlungsausgaben.[6]

Der Begriff „Somatoforme Störungen“ wurde 1980 in die offiziellen Klassifikationssysteme eingeführt. In der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD-10) werden sie in der Kategorie F45 erfasst. Traditionelle Bezeichnungen für Krankheitsbilder, die solchen Kategorien diagnostisch nahestehen, sind zum Beispiel psychogene Störungen, funktionelle Störungen, vegetative Dystonie, allgemeines psychosomatisches Syndrom, Konversionshysterie, Briquet-Hysterie, psychische Überlagerung. Theoretische Grundlage des Krankheitskonzepts sind die Vorgänge der Somatisierung.

Ursache, Entstehung

Somatoforme Störungen lassen sich normalerweise nicht auf eine einzige Ursache zurückführen.[7] Vielmehr wird ein Wechselspiel verschiedener biologischer, psychischer und sozialer Faktoren als Auslöser angenommen. Auch genetische Faktoren (zum Beispiel eine verstärkte Reaktionsbereitschaft des vegetativen Nervensystems) werden diskutiert. Wahrscheinlich sind aber insbesondere psychosoziale Faktoren für die Entstehung und den Verlauf somatoformer Störungen von Bedeutung:

  • zu lange anhaltender Stress führt zu Anspannungen oder Fehlsteuerungen innerer Organe
  • ein Teufelskreis von körperlichen Reaktionen, Angst und verstärkter Wahrnehmung körperlicher Symptome (sogenannte somatosensorische Amplifikation[8])
  • körperliche Beschwerden werden psychodynamisch als Folge seelischer Konflikte verstanden: unbewusste seelische Prozesse (zum Beispiel Angst, Wut, Ärger, Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen) können sich in Körpersymptomen ausdrücken (vergleiche Psychosomatik). Eine besondere Rolle in der Genese somatoformer Störungen können (frühkindliche) sexuelle Traumatisierungen, körperlicher Missbrauch,[9] aber zum Beispiel auch Kriegserfahrungen[10] spielen.

Symptome

Somatoforme Störungen können sich in einer Vielzahl von Symptomen äußern:

  • im Bereich der Atmung zum Beispiel als Gefühl der Atemhemmung, Globussyndrom, Halsenge, Luftnot
  • im Bereich des Herzkreislaufsystems zum Beispiel Druckgefühl, Stiche, Beklemmungsgefühl in der Brust, Herzstolpern
  • im Magen-Darm-Trakt (Reizmagen und Reizdarm): Übelkeit, Völlegefühl, Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten
  • in der Gynäkologie (chronische Unterbauchschmerzen, Pelvipathiesyndrom (Schmerzen, die über sechs Monate anhaltend oder rezidivierend (wiederkehrend) auftreten und unabhängig sind von Geschlechtsverkehr und Zyklus)): Schmerzen im Unterbauch mit Ausstrahlung in Leisten und Kreuzbein
  • in der Urologie (Reizblase, Urethralsyndrom, Prostatodynie): Häufiges und/oder schmerzhaftes Wasserlassen, Gefühl erschwerter Miktion, Schmerzen im Unterbauch/Damm.
  • als Somatoforme Schmerzstörung: Anhaltende Schmerzen ohne hinreichend erklärenden körperlichen Befund.

Oft handelt es sich um Symptome, die mit einer starken Erregung des autonomen Nervensystems einhergehen können. Aber auch Fehlfunktionen, die über das nicht-autonome Nervensystem vermittelt sind, wie Zittern und muskulärer Hartspann oder endokrine Auffälligkeiten sind zu beobachten.

Daneben findet man bei Patienten mit somatoformen Störungen häufig andere psychische Störungen, insbesondere depressive Störungen und Angststörungen.

Diagnose

Die Diagnose einer somatoformen Störung beruht bisher zunächst auf dem hinreichend sicheren, zeitlich gerafften und nicht ständig wiederholten Ausschluss einer alleinigen organischen Verursachung der beklagten Körperbeschwerden [11]. Dazu muss aber eine psychische Diagnostik kommen, die gegenwärtige Affekte, psychische Konflikte, Aspekte der psychischen Struktur, biographische Belastungen und soziale und kulturelle Faktoren berücksichtigt.

Im ICD-10 werden die Somatisierungsstörung (F45.0), die Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1), die Hypochondrische Störung (F45.2), die Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3x) und die Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.40) unterschieden. Im DSM-IV werden zu den Somatoformen Störungen die Somatisierungsstörung, die Undifferenzierte somatoforme Störung, die Konversionsstörung (im ICD-10 unter F44: dissoziative Störungen klassifiziert), die Schmerzstörung, die Hypochondrie und die Körperdysmorphe Störung (ICD-10: Dysmorphophobie, siehe hypochondrische Störung) gezählt. Im DSM-5 wird das Konzept der "Negativdiagnostik" gemeinsam mit der Begriff der "somatoformen Störung" aufgegeben, vielmehr wird von einer "somatischen Belastungsstörung" gesprochen und damit prinzipiell jede Erkrankung adressiert, welche mit einer klinisch auffälligen und leidvolle psychosoziale Dysfunktionalität (z.B. Arbeitsplatzverlust nach häufigen/längeren AU-Zeiten, Paartrennungen/Familienkonflikte nach prolongierter und einseitiger Fokussierung der Kommunikation auf Krankheiten, Beschwerden, (endlich) Ernst-Genommen-Werden und wechselseitige Enttäuschungsspiralen) erzeugende inneren Beteiligung des Betroffenen einhergeht [12].

Zur Diagnosehilfestellung, denn eine professionelle Diagnose ist niemals das alleinige Resultat des Scores eines Selbstauskunftsfragebogens, rexistieren verschiedene strukturierte klinische Interviews und Fragebögen [13]. In Deutschland ist – neben der allgemeinen Symptom-Checkliste SCL-90 – das Screening für Somatoforme Störungen (SOMS) der verbreitetste Fragebogen, der unterstützend zur Diagnosefindung benutzt wird. Ein weiteres Hilfsmittel ist der frei verfügbare PHQ-D.

Somatisierungsstörung und undifferenzierte Somatisierungsstörung

Bei einer Somatisierungsstörung (F45.0) müssen nach ICD-10 über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren anhaltende Klagen über verschiedene und wechselnde körperliche Symptome (mindestens sechs) vorliegen, die nicht vorwiegend vegetativ sind (ansonsten handelt es sich um eine somatoforme autonome Funktionsstörung). Die Symptome können nicht ausreichend durch eine körperliche Ursache erklärt werden, was vom Betroffenen jedoch nicht (oder höchstens kurzzeitig) akzeptiert wird. Charakteristisch sind häufige Arztbesuche (mindestens drei), Selbstmedikation oder das Aufsuchen von Laienhelfern und/oder Verfahren der Komplementärmedizin. Typische Symptome sind:

  • gastro-intestinale Symptome (zum Beispiel Bauchschmerzen, Übelkeit, schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge, Erbrechen oder Würgen, Durchfall)
  • kardiovaskuläre Symptome (zum Beispiel Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen)
  • urogenitale Symptome (zum Beispiel Dysurie, unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich, Klagen über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss)
  • Haut- oder Schmerzsymptome (zum Beispiel Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut, Schmerzen in den Gliedern, unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühl).

Eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) kann bereits ab einer Dauer von sechs Monaten diagnostiziert werden. Die Anzahl der Symptome oder das Hilfesuchverhalten ist geringer ausgeprägt als bei der Somatisierungsstörung.

Während die Somatisierungsstörung in beiden Diagnosesystemen als prototypische somatoforme Störung gedacht ist, hat sich in der Praxis gezeigt, dass die undifferenzierte somatoforme Störung am häufigsten diagnostiziert wird. Dieser Zustand wird schon seit längerem kritisiert. Daher gibt es Überlegungen in kommenden Versionen der beiden Klassifikationssysteme die Kriterien neu zu definieren.

Hypochondrische Störung

Bei einer hypochondrischen Störung (F45.2) stehen nicht die aktuellen körperlichen Symptome im Vordergrund, sondern die mindestens sechs Monate anhaltende Überzeugung (trotz gegenteiliger Befunde), an einer (oder höchstens zwei) bestimmten schweren körperlichen Erkrankung(en) zu leiden (F45.20). Alternativ kann der Betroffene auch fest davon überzeugt sein, eine körperliche Entstellung oder Missbildung zu haben (Dysmorphophobie, F45.21). Auch hier kommt es zu häufigen Arztbesuchen oder der Suche nach Komplementärmedizinischer Hilfe, meist durch Laienhelfer.

Somatoforme autonome Funktionsstörung

Bei einer somatoformen autonomen Funktionsstörung (F45.3) stehen Symptome der vegetativen Erregung im Vordergrund (siehe autonomes oder vegetatives Nervensystem), die einem oder mehreren der folgenden Systeme oder Organe zugeordnet werden können:

  • Herz und kardiovaskuläres System (zum Beispiel Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend)
  • oberer Gastrointestinaltrakt (Beschwerden im Bereich der Speiseröhre oder des Magens; zum Beispiel Gefühl der Überblähung, Völlegefühl, Aerophagie, Singultus oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder im Oberbauch)
  • unterer Gastrointestinaltrakt (Darmbeschwerden, zum Beispiel häufiger Stuhlgang)
  • respiratorisches System (Atembeschwerden, zum Beispiel Dyspnoe oder Hyperventilation)
  • Urogenitalsystem (zum Beispiel erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie)

Für die Diagnose muss mindestens ein Symptom in einem dieser Bereiche oder/und eine außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung vorhanden sein.

Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen:

  • Herzklopfen
  • Schweißausbrüche (heiß oder kalt)
  • Mundtrockenheit
  • Hitzewallungen oder Erröte
  • Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Für die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.4) muss mindestens sechs Monate lang (an den meisten Tagen) ein anhaltender schwerer und belastender Schmerz in einem Körperteil vorhanden sein, der nicht ausreichend durch einen körperlichen Befund erklärt werden kann. Seit 2009 wird diese Diagnose gemäß der German Modification 2009 innerhalb der ICD-10 unter F45.40 kodiert beziehungsweise durch die Diagnose der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) ergänzt. Diese Diagnose wird bei seit mindestens sechs Monaten bestehenden Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen gestellt, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). Schmerzstörungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden.[14][15][16]

Die früher sog. "larvierte Depression" [17] mit somatischen Begleitsymptomen wird den depressiven Störungen zugeordnet.

Besonderheiten der Arzt-Patient-Beziehung

Die Interaktion zwischen Ärzten und Patienten mit somatoformen Störungen ist häufig schwierig; nicht selten kommt es zu Abbrüchen der Beziehung und zu häufigen Arztwechseln („doctor-hopping“, "doctor-shopping" oder „doctor-swapping“). Als Grund wird zumeist die Diskrepanz in den jeweiligen Ursachenüberzeugungen angesehen: der Arzt vermutet nach fehlendem Nachweis organischer Erklärungen meist psychogene Ursachen oder Simulation. Möglicherweise werden keine, falsche oder Modediagnosen gestellt [18]. Der Patient erlebt diese Situation mit großer Sorge, Enttäuschung und nimmt zumeist weiter ausschließlich oder primär organische Ursachen an, weil nur diese für ihn subjektiv eine Legitimierung seiner Beschwerden bedeuten und fühlt sich vom Arzt nicht ernstgenommen [19][20]. Häufig ist auf der Seite des Patienten wie des Arztes ein ärgerlicher Affekt zu finden [21].

Der Verlauf somatoformer Störungen wird in dieser Situation wesentlich vom Verhalten der Ärzte mitbestimmt: Wiederholte beschwerdegesteuerte organische Diagnostik und unnötige (längere) Krankschreibungen, aber auch Berentungen [22], trägt zum Beispiel zur Chronifizierung bei (iatrogene Fixierung).

Therapie

Die Therapie besteht zunächst darin, ein tragfähiges Vertrauensverhältnis jenseits eines "entweder - oder" (Körper oder Psyche), sondern hin auf ein "sowohl - als auch" zu schaffen [23]. Dazu muss zunächst in geeigneter Form über somatoforme Symptome bzw. Störungen und über das Wechselspiel von körperlichen und seelischen Prozessen informiert werden. In 80 % der Fälle können Patienten durch einen vertrauten Hausarzt, z.B. Arzt für Allgemeinmedizin, im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung im terminkontinegenten Setting gut betreut werden, in schweren Fällen sind Patienten zu einer weiterführenden psychosomatischen Behandlung, welche ambulant wie stationär zur Verfügung steht, zu motivieren [24]. Für die störungsorientierte Behandlung dieser Patienten liegen mittlerweile Therapiestudien und Therapiemanuale vor.[25][26] Eine stationäre Akutbehandlung wird bei entsprechender Indikation von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland bezahlt, rehabilitative Behandlungen von den Rentenversicherungsträgern [27].

Literatur

  • E. Brähler, J. Schumacher: Befund und Befinden: Psychologische Aspekte körperlicher Beschwerden. In: E. Brähler, B. Strauß (Hrsg.): Handlungsfelder der psychosozialen Medizin. Hogrefe, Göttingen 2002, ISBN 3-8017-1498-5.
  • U. Hagenah, B. Herpertz-Dahlmann: Somatisierungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. In: Deutsches Ärzteblatt. 102(27), 2005, S. A-1953–A-1959. (PDF)
  • P. Henningsen, N. Hartkamp, T. Loew, M. Sack, C. Scheidt: Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte. Schattauer, Stuttgart 2002, ISBN 3-7945-2197-8.
  • W. Rief, W. Hiller: Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Hogrefe, Göttingen 1998, ISBN 3-8017-1059-9.
  • W. Rief, W. Hiller: Somatoforme Störungen. Huber, Bern 1992, ISBN 3-456-82273-1.
  • W. Hausotter: Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen. Urban & Fischer, München/ Jena 2002, ISBN 3-437-22046-2.
  • A. Martin, W. Rief: Somatoforme Störungen. In H. U. Wittchen, J. Hoyer (Hrsg.): Klinische Psychologie & Psychotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006, ISBN 3-540-28468-0.
  • N. Sauer, W. Eich: Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen. In: Deutsches Ärzteblatt. 104(1–2), 2007, S. A45–A53. (PDF)
  • S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM). In: AWMF online (Stand 2012)

Einzelnachweise

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  2. ↑ 1. Rosic T, Kalra S, Samaan Z. Somatic symptom disorder, a new DSM-5 diagnosis of an old clinical challenge. BMJ case reports. 2016;2016.
  3. ↑ 1. Mayou R. Is the DSM-5 chapter on somatic symptom disorder any better than DSM-IV somatoform disorder? The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2014;204(6):418-9.
  4. ↑ 1. Hausteiner-Wiehle C, Sattel H, Henningsen P. [Ill or not ill? Towards a better management of patients with "medically unexplained symptoms"]. Deutsche medizinische Wochenschrift (1946). 2015;140(17):1320-3.
  5. ↑ 1. Sattel H, Schaefert R, Hauser W, Herrmann M, Ronel J, Henningsen P, et al. [Treatment of non-specific, functional and somatoform bodily complaints]. Deutsche medizinische Wochenschrift (1946). 2014;139(12):602-7.
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  7. ↑ M. Noll-Hussong, H. Gundel: Etiopathogenetic aspects of somatoform disorders. In: Nervenarzt. 83(9), Sep 2012, S. 1106–1114.
  8. ↑ V. Duddu, M. K. Isaac, S. K. Chaturvedi: Somatization, somatosensory amplification, attribution styles and illness behaviour: a review. In: Int Rev Psychiatry. 18, 2006, S. 25–33. doi:10.1080/09540260500466790
  9. ↑ M. L. Paras, M. H. Murad, L. P. Chen, E. N. Goranson, A. L. Sattler, K. M. Colbenson, M. B. Elamin, R. J. Seime, L. J. Prokop, A. Zirakzadeh: Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. In: JAMA. 302, 2009, S. 550–561. doi:10.1001/jama.2009.1091
  10. ↑ M. Noll-Hussong, H. Glaesmer, S. Herberger, K. Bernardy, C. Schonfeldt-Lecuona, A. Lukas u. a.: The grapes of war. Somatoform pain disorder and history of early war traumatization in older people. In: Z Gerontol Geriatr. 45(5), Jul 2012, S. 404–410.
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  14. ↑ ICD-10-GM Version 2016: Psychische und Verhaltensstörungen. auf: dimdi.de
  15. ↑ P. Nilges, W. Rief: F45.41 – Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Eine Kodierhilfe. In: Der Schmerz. 24 (3), 2010, S. 209–212. doi:10.1007/s00482-010-0908-0
  16. ↑ C. Lahmann, P. Henningsen, M. Noll-Hussong: Somatoforme Schmerzen – Ein Überblick. In: Psychiatr Danub. 22, 9, 2010, S. 453–458.
  17. ↑ Bschor, T: Masked depression: the rise and fall of a diagnosis, Zeitschrift: PSYCHIATRISCHE PRAXIS, Ausgabe 29 (2002), Seiten: 207-210
  18. ↑ 1. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet (London, England). 2007;369(9565):946-55.
  19. ↑ 1. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet (London, England). 2007;369(9565):946-55.
  20. ↑ 1. Weiss S, Sack M, Henningsen P, Pollatos O. On the interaction of self-regulation, interoception and pain perception. Psychopathology. 2014;47(6):377-82.
  21. ↑ 1. Hausteiner-Wiehle C, Schafert R, Sattel H, Ronel J, Herrmann M, Hauser W, et al. [New guidelines on functional and somatoform disorders]. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie. 2013;63(1):26-31.
  22. ↑ 1. Olbrich D, Cicholas B, Klenke-Bossek H. [Psychosomatic-psychotherapeutic rehabilitation of social medicine problem patients--an exploratory study of findings, follow-up and treatment outcome]. Die Rehabilitation. 1998;37(1):7-13.
  23. ↑ 1. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, Häuser W, Ronel J, Herrmann M, Henningsen P. Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden. Dtsch Arztebl International. 2012;109(47):803-13.
  24. ↑ 1. Lahmann C, Henningsen P, Dinkel A. [Somatoform disorders and functional somatic syndromes]. Der Nervenarzt. 2010;81(11):1383-94; quiz 95.
  25. ↑ H. Sattel, C. Lahmann, H. Gündel, E. Guthrie, J. Kruse, M. Noll-Hussong, C. Ohmann, J. Ronel, M. Sack, N. Sauer, G. Schneider, P. Henningsen: Brief psychodynamic interpersonal psychotherapy for patients with multisomatoform disorder: randomised controlled trial. In: Br J Psychiatry. 200, 2012, S. 60–67. doi:10.1192/bjp.bp.111.093526
  26. ↑ S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM). In: AWMF online (Stand 2012)
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