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Periduralanästhesie

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Lage des Rückenmarks im Spinalkanal

Die Periduralanästhesie (von griechisch περί peri, „neben“, „rundherum“, lateinisch Dura [mater] „die harte [Hirnhaut]“ und altgriechisch αἶσθησις aisthesis, „Wahrnehmung“, ἀν- an- „nicht“; Abkürzung PDA; synonym Epiduralanästhesie (EDA), von griechisch επί epi, „über“, „auf“) ist eine Form der Regionalanästhesie, genauer der rückenmarksnahen Regionalanästhesie (vergleiche auch Spinalanästhesie). Sie bewirkt die zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung ausgewählter Nerven­segmente, führt dabei zu Sympathikolyse, Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit im zugehörigen Körperabschnitt und ermöglicht die Durchführung ansonsten schmerzhafter medizinischer Prozeduren.

Anatomische Grundlagen

Im Bereich des Rückenmarks liegen die Nervenzellen und -fasern geschützt von mehreren Schichten an Bindegewebe, den Rückenmarkshäuten. Von innen nach außen sind dies: die Pia mater, eine dünne Schicht aus Stützzellen, die direkt dem Rückenmark aufliegt und auch in dieses ausstrahlt, die Arachnoidea und als äußere Begrenzung die Dura mater, die harte Rückenmarkshaut. Die Dura mater teilt sich in ein inneres und äußeres Blatt; das äußere Blatt ist gleichzeitig die Knochenhaut der Wirbelkörper des Wirbelkanals. Zwischen innerem und äußerem Blatt der Dura mater liegt der sogenannte Periduralraum, in den bei der Periduralanästhesie das Lokalanästhetikum injiziert wird.

Während des Wachstums des Menschen wächst die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark, so dass das Rückenmark auf Höhe des ersten Lendenwirbels endet, die zugehörigen Nervenfasern aber weiter kaudal aus dem Rückenmarkskanal austreten (siehe Abbildung). Dieses ist bei der Wahl des Punktionsortes zu berücksichtigen, da dieser nicht unbedingt auf der gleichen Höhe wie der Ort der Operation liegt. Bei anderen Säugetieren reicht das Rückenmark etwa bis zum Übergang zwischen letztem Lendenwirbel und dem Kreuzbein. Hier werden Periduralanästhesien meist zwischen Kreuzbein und erstem Schwanzwirbel vorgenommen.

Übersicht des benötigten Materials zur aseptischen Anlage

Durchführung

Spitze einer Tuohy-Nadel mit Katheter

Die Periduralanästhesie (PDA) wird im Sitzen oder in Seitenlage angelegt. Der Patient wird gebeten, seine Schultern zu entspannen und seinen Rücken zu krümmen. Die Wahl der Höhe des Punktionsortes an der Wirbelsäule des Patienten ist in erster Linie abhängig vom Ort der Operation. Nach Desinfektion und Lokalanästhesie der Haut wird zwischen zwei Dornfortsätzen der Wirbelsäule eine Perduralnadel (Tuohy-Nadel (s. Foto) oder Sprotte-Nadel) in den Rücken des Patienten eingeführt. Die Nadel durchtritt beim Einstechen die folgenden Strukturen: Haut – Zwischenwirbelbänder – Ligamentum flavum. Um den Periduralraum beim Vorschieben dieser Nadel zu identifizieren wird die so genannte „loss-of-resistance“-Technik angewendet. Dabei wird eine Spritze mit Flüssigkeit auf die Nadel aufgesteckt. Liegt die Nadel noch vor dem Periduralraum in Bändern der Wirbelsäule ist das Einspritzen von Flüssigkeit nicht möglich (resistance). Unter ständiger Kontrolle dieses Einspritzwiderstandes wird die Nadel vorsichtig weiter vorgeschoben (meistens ca. 4–5 cm tief), bis plötzlich widerstandsfrei Flüssigkeit eingespritzt werden kann (loss of resistance). Dies kennzeichnet das Austreten der Nadelspitze aus der Bänderstruktur in den Periduralraum. Ein durch die Nadel in den Periduralraum eingespritztes Lokalanästhetikum (beispielsweise Bupivacain) wirkt nun im Wirbelkanal von außerhalb der Dura mater auf die Nervenstrukturen. Die Tuohy-Nadel wird nach der Injektion wieder entfernt.

Datei:Peridural anesteziya.ogv

liegender Periduralkatheter

Meist wird eine seit 1942 etablierte[1] und seit etwa 1949 auch für den lumbalen Zugang bewährte[2] Kathetertechnik angewendet. Hierbei wird nach Auffinden des Periduralraums über die Tuohy-Nadel ein dünner Kunststoffkatheter eingeführt, der einige Tage (und gelegentlich viel länger) im Periduralraum belassen werden kann. Dies ermöglicht einen Therapiezeitraum über den eigentlichen operativen Eingriff hinaus oder auch eine längerfristige Therapie chronischer Schmerzen. Üblicherweise wird an den Katheter eine Pumpe angeschlossen, über die kontinuierlich eine Grundmenge (Basalrate) eines Lokalanästhetikums, oft auch mit Zusatz eines Opioids, zugeführt wird. Diese Pumpen ermöglichen es auch, dass die Patienten sich bei Bedarf per Knopfdruck zusätzliche Dosen geben können (patient controlled epidural analgesia, PCEA) und so unabhängig von Ärzten oder Pflegepersonal selbstständig Schmerzfreiheit herbeiführen können. Eine Überdosierung wird durch die Pumpensoftware weitgehend verhindert, jedoch sind eine tägliche Kontrolle der zugeführten Menge an Schmerzmitteln, sowie des Katheters selbst und seiner Wirkung unabdingbar. Durch diese Maßnahmen ist es möglich, Patienten nach Operationen frühzeitig schmerzfrei wieder zu mobilisieren und durch Bewegungsmangel entstehende Komplikationen (Lungenentzündungen, Thrombosen, Verkürzung von Muskeln, Gelenkversteifungen) zu verhindern.

Unterschied zur Spinalanästhesie

vergleichende Darstellung von Spinalanästhesie (A) und Periduralanästhesie (B)

Bei der Spinalanästhesie wird eine wesentlich feinere Nadel tiefer vorgestochen, so dass die harte Hirnhaut (Dura mater) im Gegensatz zur Periduralanästhesie durchdrungen wird. Eingespritztes Lokalanästhetikum breitet sich nun frei im Liquor cerebrospinalis aus und Rückenmark und Nervenfasern im Spinalkanal werden innerhalb weniger Minuten betäubt. Für die Ausschaltung der Empfindung werden im Vergleich zur Periduralanästhesie wesentlich geringere Mengen des Lokalanästhetikums benötigt, da das Ausbreitungsvolumen kleiner und die Diffusionsstrecke geringer ist. Dies erklärt auch den schnelleren Wirkungseintritt der Spinalanästhesie.

Anwendungsgebiete

Wirbelsäule des Menschen (von links gesehen) mit den einzelnen für die Periduralanästhesie wichtigen Abschnitten


Die Periduralanästhesie (PDA) ist zur Schmerzausschaltung bei vielen Operationen geeignet. In den meisten Fällen kommt die PDA bei größeren orthopädischen, gynäkologischen oder urologischen Eingriffen zum Einsatz. In der Geburtshilfe wird sie ebenfalls angewendet, um eine schmerzarme Geburt zu ermöglichen. Im Falle von Geburtskomplikationen ist ein Kaiserschnitt unter dieser Art der Betäubung möglich. Bei dringlichen Operationen wird wegen der einfacheren Technik und des schnelleren Wirkungseintritts allerdings eine Spinalanästhesie bevorzugt. Aber auch bei größeren Eingriffen im Brust- und Bauchbereich wird sie angelegt: Dabei wird der operative Eingriff mit einer Kombination aus PDA und Vollnarkose durchgeführt. Längerfristige Periduralanästhesie (bis zu einigen Monaten) kann auch bei der palliativen Behandlung schwerer chronischer Schmerzen angewendet werden (zum Beispiel per Patient-Controlled Epidural Analgesia), und kann auch zur symptomatischen Linderung von therapierefraktärer Angina pectoris zum Einsatz kommen. Hierbei wird der Periduralkatheter vom Austrittspunkt auf dem Rücken unter der Haut zur Vorderseite des Patienten „getunnelt“ um eine Infektion des Periduralraumes über den längeren Therapiezeitraum zu verhindern.

Aufgrund der anatomisch bedingten segmentalen Gliederung und der daraus resultierenden nervalen Versorgung lassen sich die die wahrscheinlichen Hauptschmerzzonen einigermaßen sicher vorhersehen. In Abhängigkeit dazu wird der Periduralkatheter in entsprechender Höhe an der Wirbelsäule platziert. Als Orientierung für die Punktionshöhe gilt, dass die Spitze des Periduralkatheters etwa in der Mitte der zu blockierenden Segmente liegen sollte. Zur Orientierung kann folgende Tabelle dienen; Oberbaucheingriffe sind Operationen etwa am Magen, an der Bauchspeicheldrüse oder am Colon transversum oder Querdarm, Unterbaucheingriffe etwa urologische oder gynäkologische Eingriffe[3], Bruchoperationen, untere Extremität etwa Kniegelenksoperationen.

PDA-Pumpe mit Opioid (Sufentanil) in einer verschlossenen Box
Punktionshöhe an der Wirbelsäule bei Anlage des periduralkatheters in Abhängigkeit zur geplanten Operation.[4][5]
Operationsort Punktionshöhe Avisierte Ausbreitung der Analgesie
Thorakotomie Thorakal Th 6 - 7 Thorakal Th 2 - 8
thorako-abdominale Operation (Zweihöhleneingriff) Th 7 - 8 und Th 8 - 9 Th 4 - 12
Oberbaucheingriffe Th 8 - 9 und Th 9 - 10 Th 6 -12
Unterbaucheingriff Th 10 -11 und Th 11 - 12 Th 8 - Lumbal 2
Operation an der Bauchaorta Th 10 -11 und Th 11 - 12 Th 8 - L2
Operationen an der unteren Extremität Lumbal 3 - 4 Th 12 - sakral 1

Nebenwirkungen und Komplikationen

  • Das technische Nicht-Gelingen oder die suboptimale Wirksamkeit einer Periduralanästhesie sind gelegentlich Ursache erhöhter Schmerzen.
  • Blutdruckabfall. Durch die Blockierung der Nerven, die die Gefäße engstellen (Vasokonstriktion), kommt es zu einer Weitstellung der Gefäße (Vasodilatation). Die Areale, die unter Einfluss der Periduralanästhesie stehen, fühlen sich durch den vermehrten Blutfluss warm an. Durch die Vasodilatation kommt es gelegentlich zu einem Blutdruckabfall, der allerdings durch Flüssigkeitszufuhr (Infusion) in der Regel vermeidbar ist. Insbesondere bei der thorakalen Periduralanästhesie besteht durch den Wegfall lebenswichtiger Kompensationsmechanismen bei KHK-Patienten die Gefahr bedrohlicher Komplikationen[6]
  • Verletzung der Dura mater mit Tuohy-Nadel (0,6–1,3 %). Dies geschieht, wenn die dicke Tuohy-Nadel zu weit vorgeschoben wird und die Dura mater durchsticht. Durch das verursachte Loch kann nun Zerebrospinal-Flüssigkeit entweichen. Dies führt in 16–86 % zu einem intensiven postpunktionellen Kopfschmerz. Vor allem jüngere Patienten sind hier gegebenenfalls betroffen. Ein solches Risiko kann durch Verwendung atraumatischer pencil-point-Nadeln deutlich reduziert werden.
  • Versehentliche totale Spinalanästhesie. Wird die soeben beschriebene Durapunktion vom Anästhesisten nicht bemerkt und die gesamte für den Periduralraum vorgesehene Menge an Lokalanästhetikum nun in den Spinalraum eingespritzt, kann dies zu starken Blutdruckabfällen, Atemlähmung und Verlangsamung des Herzschlages bis zum Herzstillstand führen. Jeder Anästhesist sollte jedoch in der Lage sein, dieser Situation Herr zu werden, ohne dass der Patient bleibenden Schaden nimmt (Beatmung, Vasopressoren, Atropin etc.)
  • Verletzung des Rückenmarks. Eine zwar äußerst selten auftretende Komplikation, die aber das Risiko einer bleibenden Querschnittslähmung in sich trägt.
  • Periduraler Bluterguss durch Verletzung einer Vene im Periduralraum. Kleinere Blutungen kommen recht häufig vor, stillen sich jedoch selbst und verursachen keine klinischen Symptome. Blutet es jedoch ungehemmt in den Periduralraum ein, kann der Druck des entstehenden Ergusses das Rückenmark dauerhaft schädigen. Ein solcher Bluterguss mit neurologischen Symptomen kommt bei etwa 1:150.000 Periduralanästhesien vor; bei Gerinnungsstörungen besteht ein erhöhtes Risiko (1:3000). Nur eine neurochirurgische Notoperation und Dekompression kann nun dauerhafte Schäden verhindern.
  • auch systemische Nebenwirkungen des verwendeten Lokalanästhetikums sind möglich, zum Beispiel neuro- und kardiotoxische Symptome[7][8]; Allergie
  • Meningitis (0,02 %)

Voraussetzungen für die Anlage einer Periduralanästhesie

  • Einverständnis des Patienten
  • intakte Wirbelsäule; nach Operationen an der Lendenwirbelsäule zum Beispiel ist eine Periduralanästhesie manchmal schwierig.
  • keine neurologische oder psychiatrische Störung (ansprechbarer Patient); eine Periduralanästhesie für einen Patienten mit Multipler Sklerose zum Beispiel ist kein Problem. Jedoch muss dem Patienten klar sein, dass sich im Rahmen der geplanten Operation vorbestehende neurologische Beschwerden verschlimmern (aber auch verbessern) können, da dies in der Natur dieser Erkrankung liegt. Dies liegt daher nicht per se an der Periduralanästhesie.
  • intakte Blutgerinnung
  • keine Infektion im Injektionsgebiet
  • keine Sepsis
  • keine schwere Herz-Kreislauferkrankung (z. B. Koronare Herzkrankheit gilt für die Anlage der Periduralanästhesie im Bereich der Lendenwirbelsäule)
  • keine Hypovolämie, kein Vorliegen eines Schocks

Kontraindikationen für die Periduralanästhesie

  • Ablehnung durch Patienten
  • Gerinnungsstörung
  • Sepsis
  • Lokale Infektion im Injektionsgebiet
  • Neurologische Erkrankung (relative Kontraindikation, forensische Gründe)

Medikamentöse gerinnungshemmende Therapie

Eine blutgerinnungshemmende Therapie erfordert je nach Arzneistoff einen gewissen zeitlichen Abstand zu rückenmarksnahen Regionalanästhesie-Verfahren wie der Periduralanästhesie. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die einzuhaltenden Intervalle zwischen der Gabe eines Gerinnungshemmers vor oder nach der Punktion bzw. Katheterentfernung.

Empfohlene Zeitintervalle zwischen rückenmarksnahen Regionalanästhesie und Antikoagulation mit gerinnungsaktiven Medikamenten[10][11]
Arzneistoff(e) Vor Punktion bzw. Katheterentfernung Nach Punktion bzw. Katheterentfernung
Unfraktioniertes Heparin (UFH) 4 - 6 h 1 h
Niedermolekulare Heparine, NMH-Prophylaxe 12 h 4 h
Niedermolekulare Heparine, NMH-Therapie 24 h 4 h
Fondaparinux 36 - 42 h 6 - 12 h
Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung
Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung
Prasugrel 7 - 10 Tage 6 h
Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung
Abciximab 48 h 4 h
Tirofiban 8 h 4 h
Prostacyclin (PGI2) 0,5 h sofort
Dabigatranetexilat > 34 h 4 - 6 h
Rivaroxaban 22 - 26 h 4 - 6 h
Apixaban 26 - 30 h 4 - 6 h
Ticagrelor 5 Tage 6 h
Cilostazol 42 h 5 h
Dipyridamol plus ASS 48 h sofort

Zur Geschichte der Periduralanästhesie

Im Jahre 1921 beschrieb Fidel Pagés die Anestesia metamérica, sowohl in der Revista Española de Cirugía als auch der Revista de Sanidad Militar, die Periduralanästhesie. Dabei griff er auf die Erfahrungen von 43 durchgeführten Operationen zurück. 1922 wurde er zum Comandante Médico befördert.

Originalzeichnung von Fidel Pagés zur Technik der Periduralanästhesie.
Pagés bei der Visite einer verletzten Person im Docker Hospital in Melilla (1909).

Etwa Mitte der zwanziger Jahre des 20. Jahrhunderts war es der vielseitige italienische (Herz-) Chirurg Achille Mario Dogliotti (1897-1966) der sich für diese Technik einsetzte. Im Jahre 1941, Robert Andrew Hingson entwickelt (1913-1996) und Waldo B. Edwards die Technik der kontinuierlichen Kaudalanästhesie mit einer liegenden Nadel. Im Jahr 1947 war es Manuel Martínez Curbelo (1906-1962) der erstmals die Platzierung eines lumbalen Epiduralkatheter beschrieb. In Deutschland werden Karl Julius Anselmino und Mitarbeiter als erste genannt, die die Methode ausführten.[12]

Siehe auch

Weblinks

 Commons: Regional anaesthesia – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise

  1. ↑ R.A. Hingson, J.L. Southworth: Continuous caudal anesthesia. In: American Journal of Surgery. 58 (1942), S. 93ff.
  2. ↑ A. Doughty: Epidural analgesia in labour: the past. the present and future. In: Proceedings R. Soc. Med. 71 (1978), S. 879ff.
  3. ↑ Abbildung der Innervation und regionalanästhesiologischen Möglichkeiten bei einer Gebärenden
  4. ↑ Hans Walter Striebel: Operative Intensivmedizin: Sicherheit in der klinischen Praxis. Schattauer Verlag, 2007, ISBN 978-3-7945-2480-8, S. 22–23.
  5. ↑ Reinhard Larsen: Anästhesie. Elsevier, Urban & Fischer Verlag, München 2011, ISBN 978-3-437-22502-4, S. 591.
  6. ↑ E. A. Rovenstine, E. M. Papper, S. E. Bradley: Circulatory adjustment during spinal anesthesia in normal man with special reference to the autonomy of arteriolar tone. Anesthesiology 3 (1942), S. 442ff.
  7. ↑ W. Zink, B. M. Graf: Toxikologie der Lokalanästhetika Pathomechanismen–Klinik–Therapie. (PDF; 474 kB) Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg. In: Anaesthesist. (2003) 52, S. 1102–1123, doi:10.1007/s00101-003-0617-5, Online publiziert: 18. November 2003.
  8. ↑ Szałata Marek: Lipidgabe bei toxischer Wirkung von Lokalanästhetika. (PDF; 754 kB) In: Lipid Rescue TM.
  9. ↑ Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation 2. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
  10. ↑ Wiebke Gogarten, Hugo K. Van Aken: Perioperative Thromboseprophylaxe - Thrombozytenaggregationshemmer - Bedeutung für die Anästhesie. In: AINS - Anästhesiologie • Intensivmedizin • Notfallmedizin • Schmerztherapie. Ausgabe 04, April 2012, S. 242–254, Print ISSN 0939-2661, Online ISSN 1439-1074, doi:10.1055/s-002-23167.
  11. ↑ S. A. Kozek-Langenecker, D. Fries, M. Gütl, N. Hofmann, P. Innerhofer, W. Kneifl, L. Neuner, P. Perger,T. Pernerstorfer, G. Pfanner u. a.: Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation. Empfehlungen der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (ÖGARI). In: Der Anaesthesist. Volume 54, Number 5 (2005), S. 476-484, doi:10.1007/s00101-005-0827-0.
  12. ↑ Potthoff, Siegfried; Beck, Lutwin (1986): Zur Geschichte der medikamentösen und psychosomatischen Geburtserleichterung. In: Beck, Lutwin (Hg.): Zur Geschichte der Gynäkologie und Geburtshilfe. Aus Anlaß des 100-jährigen Bestehens der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Berlin – Heidelberg - New York, S. 133–141, bes. S. 137. Der entsprechende Aufsatztitel lautet: Anselmino, Karl Julius; Plaskuda, Gerhard; Stewens, Rudolf (1949): Über ein neues Verfahren der protrahierten Leitungsanästhesie des Wehenschmerzes, die segmentäre, peridurale Plombe. In: Klinische Wochenschrift = Journal of Molecular Medicine, Jg. 27, H. 5-6, S. 104ff.
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