Ovarialkarzinom

Klassifikation nach ICD-10
C56	Bösartige Neubildung des Ovars
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

beidseitiges Ovarialkarzinom

Das Ovarialkarzinom oder Eierstockkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Eierstöcke. Es ist in der westlichen Welt nach dem Endometrium- und dem Zervixkarzinom das dritthäufigste Genitalmalignom der Frau und hat eine schlechtere Prognose.

Epidemiologie

Das mittlere Erkrankungsalter beträgt in Deutschland 69 Jahre, wobei auch wesentlich jüngere Frauen, dann häufig in Zusammenhang mit genetischer Prädisposition, erkranken können. Frauen in Deutschland haben ein Lebenszeitrisiko von 1,5 %, an Eierstockkrebs zu erkranken. Die Inzidenz des Ovarialkarzinoms ist in den letzten 20 Jahren deutlich gesunken, wohingegen die Mortalitätsraten sich auf einem etwa konstanten Niveau bewegen. Von 2005 bis 2009 fielen die alters- und bevölkerungskorrigierten Inzidenzraten bundesweit von 13,5 auf 11,5 Neuerkrankungen pro 100.000 weiblichen Einwohnern und Jahr. Die geschätzten Inzidenzraten für das Jahr 2012 lassen 7.200 Neuerkrankungsfälle erwarten, was einer alters- und bevölkerungskorrigierten Inzidenzrate von 11,0 neuen Fällen pro 100.000 weiblichen Einwohnern entspricht.

Ursachen

Als Auslöser für diese Tumorart sind bislang zahlreiche über das gesamte Genom verteilte und verschiedenartige Mutationen wie Vervielfältigungen und Verluste von Chromosomenabschnitten in den beteiligten Zellen festgestellt. Die Erkrankung tritt familiär gehäuft auf. Die beiden Gene BRCA1 und BRCA2 spielen (wie beim Brustkrebs) eine Rolle. Kinderlose und Spätgebärende haben gegenüber der Normalbevölkerung ein 2,5-fach erhöhtes Risiko, daran zu erkranken. Hormonelle Kontrazeptiva und häufige Schwangerschaften sind dagegen protektive Faktoren, da die Eierstöcke durch sie „ruhiggestellt“ werden.

Symptome

Die Symptome sind oft unspezifisch, wie z. B. gastrointestinale Beschwerden, Leistungsminderung oder Blutungsstörungen, sodass die Tumoren häufig erst in fortgeschrittenem Stadium erkannt werden. In 25 % der Fälle wird über genitale Blutungen berichtet. Es existieren keine wirksamen Methoden zur Früherkennung. Für den Nutzen eines jährlichen Screening mittels transvaginalem Ultraschall und CA-125-Bestimmung gibt es auch in der Hochrisikosituation keine Evidenz.

Diagnostik

Wegweisend sind beim Ovarialkarzinom der transvaginale Ultraschall, bei dem ein vergrößertes Ovar festgestellt werden kann und die Bestimmung von CA-125 und CA 19-9. Im Anschluss kann vertiefend eine Computertomographie oder ein MRT hilfreich sein (auch zur OP-Planung).

Pathologie

seröses Zystadenokarzinom

muzinöses Zystadenokarzinom

Krukenberg-Tumor

Brenner-Tumor

Ovarialkarzinome gehen vom Epithelgewebe der Eierstöcke aus:

• Seröses-papilläres Zystadenokarzinom (40 % der Ovarialmalignome)
• endometroides Karzinom (20 %)
• Muzinöses Zystadenokarzinom (10 %)
• Klarzellkarzinom (5 %)
• Solides Ovarialkarzinom (selten)

• 

  seröses Adenokarzinom

• 

  muzinöser Borderline-Tumor

• 

  Brenner-Tumor

Daneben gibt es gutartige Tumoren des Epithels, welche nicht zu den Karzinomen zählen, jedoch Vorstufen zu bösartigen Neubildungen darstellen können. Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung ist individuell sehr unterschiedlich.

• Seröses Zystadenom (30 %)
• Muzinöses Zystadenom (15 %)
• Endometrioide Tumoren (5 %)
• Brenner-Tumor (2 %)
• Adenomatoidtumor (sehr selten)
• Zystadenofibrom

Die Liste enthält nur solche Tumoren, die histologisch dem Epithel entstammen. Daneben finden sich in den Eierstöcken jedoch auch gut- und bösartige Neubildungen anderer Herkunft. Hierzu gehören Tumoren des sexuell differenzierten und nichtdifferenzierten Gonadenmesenchyms sowie Keimzelltumoren (Teratom und Gonadoblastom).

Der Eierstock kann auch Metastasierungsziel anderer Tumoren sein. So sind 10 % aller Ovarialtumoren metastatische Tumoren. Am häufigsten finden sich darunter Tumoren des Verdauungstrakts (30 bis 70 %), wie der Krukenberg-Tumor (Metastase eines Magenkarzinoms), Tumoren der Brust (10 bis 30 %) und des Uterus (ebenfalls 10 bis 30 %). Der Tumormarker CA-125 gehört v. a. zum serösen, CA 19-9 zum muzinösen Ovarialkarzinom. Ein relevanter Tumormarker ist auch CA 72-4.

Stadien

Die Stadien der FIGO-Klassifikation entsprechen beim Ovarialkarzinom praktisch dem 'T'-Wert der TNM-Klassifikation.

Stadien nach TNM-Klassifikation und FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique):

TNM	FIGO	Kriterien
T1	I	Tumor begrenzt auf Ovarien
1a	IA	Tumor auf ein Ovar begrenzt Kapsel intakt kein Tumor auf der Oberfläche des Ovars
1b	IB	Tumor auf beide Ovarien begrenzt Kapsel intakt kein Tumor auf der Oberfläche beider Ovarien
1c	IC	Tumor begrenzt auf ein Ovar oder beide Ovarien Kapseldurchbruch Tumor auf der Oberfläche oder Tumorzellen im Aszites oder der Peritonealspülflüssigkeit
T2	II	Tumor befällt ein Ovar oder beide Ovarien und breitet sich im Becken aus
2a	IIA	Ausbreitung auf und/oder Implantate an Gebärmutter und/oder Eileiter
2b	IIB	Ausbreitung auf andere Beckengewebe
2c	IIC	Ausbreitung im Becken (2a oder 2b) Tumorzellen im Aszites oder der Peritonealspülflüssigkeit
T3	III	Tumor befällt ein Ovar oder beide Ovarien histologisch nachgewiesene Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen
3a	IIIA	mikroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
3b	IIIB	makroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens größte Ausdehnung ≤ 2 cm
3c	IIIC	Peritonealmetastasen jenseits des Beckens größte Ausdehnung > 2 cm und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen
Nx		Es kann keine Aussage zu regionären Lymphknotenmetastasen getroffen werden.
N0		Keine Metastasen in den regionären Lymphknoten.
N1		Metastasen in den regionären Lymphknoten.
M0		Keine Fernmetastasen nachweisbar.
M1	IV	Der Tumor hat Fernmetastasen gebildet (ausgenommen Peritonealmetastasen).

Nach neuen genetischen Untersuchungen lässt sich das Ovarialkarzinom im fortgeschrittenen Stadium aufgrund des abweichenden Musters von Genaktivitäten der Tumorzellen in vier unterschiedliche Subtypen aufteilen. Ein nunmehr für diese Tumorart vorliegender „Krebs-Genom-Atlas“ soll künftig auf den jeweiligen Suptyp zugeschnittene, individualisierte Therapien ermöglichen.

Therapie

Die Behandlung besteht in der Regel aus einer an das Erkrankungsstadium angepassten Kombination aus Operation und adjuvanter Chemotherapie. Für Patientinnen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium steht seit Dezember 2011 zudem eine Antikörpertherapie zur Verfügung.

Operation

Die Operation dient einerseits der Sicherung der Diagnose und genauen Stadienbestimmung. Über einen mediane Laparatomie wird der gesamte Unterleib systematisch auf Krebsbefall untersucht. Zusätzlich werden Gewebeproben zur histologischen Beurteilung entnommen. Andererseits verfolgt die Operation das Ziel einer möglichst vollständigen Entfernung aller sichtbaren Krebsgeschwüre. Dabei bestimmt die Radikalität der Tumorreduktion (als einziger beeinflussbarer Prognosefaktor) maßgeblich die Heilungsaussichten. Damit möglichst keine Krebszellen im Körper verbleiben, umfasst die Standard-Operation die Entfernung der Eierstöcke und Eileiter, der Gebärmutter, des großen Netzes sowie der Lymphknoten. Abhängig vom Krankheitsstadium kann die Entnahme weiterer Organteile, wie zum Beispiel Teilen des Darms, notwendig sein. Nur bei einem gesicherten Frühstadium (FIGO-Stadium IA) ist eine fertilitätserhaltende Operation möglich. Hierbei werden die Gebärmutter und der nicht befallene Eierstock bei bestehendem Kinderwunsch erhalten.

Chemotherapie

Postoperativ wird standardmäßig eine platinhaltige Chemotherapie durchgeführt. Im Frühstadium FIGO IA, Grad 1 kann hierauf verzichtet werden. Bis zum Stadium FIGO IIA wird z.B. mit Carboplatin behandelt. Im fortgeschrittenen Stadium wird mit einem Taxan, z.B. Paclitaxel, kombiniert.

Antikörpertherapie

Ergänzend zur Chemotherapie ist seit Dezember 2011 der monoklonale Antikörper Bevacizumab für die Behandlung von Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (FIGO-Stadium IIIB-IV) zugelassen. Der Angiogenesehemmer bindet an Wachstumsfaktoren des Tumors und verhindert somit die Neubildung von Blutgefäßen, die für die Versorgung des Tumors mit Sauerstoff und Nährstoffen zuständig sind. Es konnte eine Verlängerung des mittleren progressionsfreien Überlebens auf 14,1 Monate gegenüber 10,3 Monaten in der Kontrollgruppe nachgewiesen werden.

Rezidivtherapie

Bei einem Wiederauftreten eines Ovarialkarzinoms kann insbesondere dann operativ therapiert werden, wenn die Primär-OP vollständig war, der Allgemeinzustand gut ist und weniger als 500 ml Aszites vorliegt (positiver AGO-Score). Nachfolgend können platin-sensible Tumoren (Rezidiv nach mehr als 6 Monaten) mit Cisplatin in Kombination mit pegyliertem liposomalen Doxorubicin, Paclitaxel und Gemcitabin kombiniert werden. Als Alternative steht Doxorubicin mit Trabectedin zur Verfügung. Bei Frührezidiven unter 6 Monaten (Platin-Resistenz) "sollte die Erhaltung der Lebensqualität gegenüber anderen Therapiezielen im Vordergrund stehen". Eine Kombinationstherapie bietet hier keinen Vorteil. Es wird eine Monotherapie mit pegyliertem liposomalen Doxorubicin, Topotecan, Gemcitabin oder Paclitaxel empfohlen.

Prognose

Entscheidend für die Prognose sind das Tumorstadium bei Stellung der Diagnose, der histologische Befund und vor allem die Größe des nach der Operation verbliebenen Tumorrestes.

Die Prognose des Ovarialkarzinoms ist sehr uneinheitlich und schwankt in Abhängigkeit von dem Tumorstadiom bei Diagnosestellung, aber auch in Abhängigkeit vom histologischen Befund und von der Menge des bei der ersten Operation zurückgelassenen Tumorrrestes. Die 5-Jahres-Überlebensrate (über alle Erkrankten gemittelt) liegt bei 30–40 %. Grund hierfür ist vor allem die meist späte Diagnosestellung und das hohe Rezidivrisiko.

Stadium	5-Jahres-Überlebensrate
FIGO I	80%
FIGO II	60%
FIGO III	23%
FIGO IV	14%

Literatur

• S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren. AWMF-Registernummer 032/035 (online: Volltext), Stand 05/2007
• Alexander Burges, Barbara Schmalfeldt: Ovarialkarzinom: Diagnostik und Therapie. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 108 (38), 2011, S. 635-41 (Übersichtsarbeit).
• Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2007/2008. 8. Ausgabe. Berlin, 2012, ISBN 978-3-89606-214-7

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Weblinks

• www.eierstock-krebs.de: Informationen für Patientinnen und Angehörige
• Ovarialkarzinom auf gynonko.at (gynäko-onkologische Team der Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde am Allgemeinen Krankenhaus (AKH) in Wien)
• www.destatis.de: Statistisches Bundesamt, Amtliche Todesursachenstatistik

Einzelnachweise

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