Nebennierenrindeninsuffizienz

Bei der Nebennierenrindeninsuffizienz handelt es sich um eine Unterfunktion der Nebennierenrinde (NNR), die gut behandelbar ist, unbehandelt jedoch tödlich verläuft.

Klassifikation nach ICD-10
E27.1	Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz Addison-Krankheit
E85	Amyloidose
E35.1*	Krankheiten der Nebennieren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
A39.1+	Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
A18.7+	Tuberkulose der Nebennieren
E23.0	Hypopituitarismus
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Verbreitung

Eine NNR-Insuffizienz findet sich bei etwa 40 von 100.000 Menschen.

Grundlagen

Die Nebenniere ist eine Hormondrüse, welche jeweils dem oberen Pol der Nieren anliegt. Sie besteht aus dem Nebennierenmark, das Katecholamine produziert, und der Nebennierenrinde, welche die Steroidhormone Cortisol (Glucocorticoide) und Aldosteron (Mineralokortikoide) sowie Sexualhormone (Androgene) und auch g-Strophanthin synthetisiert. Die Bildung von Cortisol wird vom Hormon ACTH gesteuert, das im Hypophysenvorderlappen der Hirnanhangsdrüse gebildet wird. Dieses wiederum wird vom Corticotropin-releasing Hormone (CRH) einem Hormon des Hypothalamus, einer übergeordneten Hirnregion, gesteuert. Aldosteron als wichtiges Hormon der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts wird im Rahmen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System reguliert.

Einteilung

Es werden nach der Entstehung drei Formen der Unterfunktion der Nebennierenrinde unterschieden.

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz

Bei der primären Form (Syn: Morbus Addison, benannt nach dem englischen Arzt Thomas Addison, der sie 1855 erstmals beschrieb; etwa 80 Prozent aller Fälle) liegt die Störung in der Nebenniere selbst. Dazu gehören

• die autoimmunologische Form (etwa 70 %), bei der Antikörper gegen die corticosteroidproduzierenden Zellen in der Nebennierenrinde gebildet werden und diese zerstören.
• die Speicherkrankheit Amyloidose
• Funktionsminderung durch Metastasen
• das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (hämorrhagischer Infarkt der NNR im Rahmen einer disseminierten intravasalen Gerinnung)
• Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, Meningokokkeninfektionen, Zytomegalie, AIDS)

Die Tuberkulose mit Befall der Nebennieren war früher die häufigste Ursache eines Morbus Addison. Damals überwog die Anzahl der Männer. Heute ist in den entwickelten Ländern die Autoimmunerkrankung als Ursache vorherrschend und Frauen sind häufiger als Männer betroffen.

Durch den niedrigen Cortisolspiegel im Blut wird in der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) vermehrt ACTH gebildet, welches die Bildung von Cortisol stimulieren soll. ACTH entsteht durch Spaltung von Proopiomelanocortin, wobei zusätzlich auch Melanozyten-stimulierendes Hormon entsteht, das zusammen mit ACTH die in der Haut vorhandenen Melanozyten zur vermehrten Pigmenteinlagerung anregt. Die Haut erscheint dadurch brauner, daher wird der Morbus Addison auch als „Bronzekrankheit“ bezeichnet.

Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz

Die sekundäre Form wird durch eine Unterfunktion der Hirnanhangdrüse (Hypophyseninsuffizienz) verursacht. Durch den Mangel an ACTH wird die Nebennierenrinde nicht ausreichend zur Bildung von Cortisol angeregt. Ursachen können sein:

• Tumoren
• Verletzungen (Schädel-Hirn-Trauma, Geburtstraumen)
• Durchblutungsstörungen, Sonderform: Sheehan-Syndrom
• Entzündungen
• Autoimmunreaktionen

Tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz

Eine Unterfunktion des Hypothalamus verursacht die tertiäre Form. Hierbei wird zu wenig CRH gebildet, wodurch die Hirnanhangsdrüse nicht ausreichend zur Bildung von ACTH angeregt wird. Erkrankungen des Hypothalamus sind selten. Häufiger ist eine länger andauernde höher dosierte Behandlung mit Corticosteroiden. Hierdurch wird die CRH-Bildung längerfristig unterdrückt, abruptes Absetzen kann zu einer Addisonkrise führen.

Patienten die länger als fünf Tage Cortisonpräparate oberhalb der Cushing-Schwellendosis einnehmen, muss bei Operationen zusätzliches Cortisol verabreicht werden, da der Körper den bei Operationen notwendigen Cortisolstoß nicht selber erzeugen kann. Bei kleinen Operationen reicht dabei eine einmalige Cortisoldosis. Bei größeren Operationen sollte über die ersten 24 Stunden zusätzliches Cortisol kontinuierlich verabreicht werden, um danach wieder auf die Dauerdosis vor der OP zurückzukehren.

Klinische Erscheinungen

Führende Beschwerde ist die anfangs vorwiegend streßabhängig Schwäche und Kraftlosigkeit (Asthenie). Die ebenfalls sehr häufige Hyperpigmentierung der Haut kann komplett fehlen, eine normale Pigmentierung schließt die Diagnose also nicht aus.

Häufigkeit der Symptome einer NNR-Insuffizienz

Symptome	Patienten [%]
Schwäche	99
Hyperpigmentierung	98
Gewichtsverlust	97
Anorexie, Übelkeit, Erbrechen	90
Lageabhängig niedriger Blutdruck (< 110/70 mmHg)	87
Pigmentierung der Schleimhäute	82
Bauchschmerzen	34
"Salzhunger" (Verlangen nach salzigen Nahrungsmitteln)	22
Durchfall	20
Verstopfung	19
Ohnmacht	16
Schwindel	9

Addisonkrise

Durch besondere Belastungssituationen, wie z. B. Operationen und Krankheiten, kann sich vor allem eine noch nicht behandelte NNR-Insuffizienz plötzlich verschlechtern. Dieser potentiell lebensbedrohliche Zustand ist durch Bewusstseinstrübung bis hin zu Koma, Blutdruckabfall, Fieber, massive Austrocknung des Organismus, Unterzuckerung und Bauchbeschwerden (Pseudoperitonitis) gekennzeichnet.

Untersuchungsmethoden

Bei Verdacht auf eine NNR-Insuffizienz wird zunächst Labordiagnostik durchgeführt. Mit bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Computer-, Magnetresonanztomographie) können dann ggf. Veränderungen der Nebennieren, der Hypophyse oder des Hypothalamus dargestellt werden.

Laborchemische Abgrenzung der NNR-Insuffizienz-Formen

Form	Natrium	Kalium	Cortisol	ACTH	Aldosteron	ACTH-Test	CRH-Test	NNR-Antikörper
primär	vermindert	erhöht	vermindert	erhöht	vermindert	Cortisol steigt nicht	Cortisol steigt nicht ACTH steigt	häufig positiv
sekundär	normal	normal	vermindert	vermindert	normal	Cortisol steigt	Cortisol steigt nicht ACTH steigt nicht	negativ
tertiär	normal	normal	vermindert	vermindert	normal	Cortisol steigt	Cortisol steigt ACTH steigt	negativ

Behandlung und Heilungsaussichten

Die Behandlung des Morbus Addison besteht in der Zufuhr der im Körper nicht ausreichend gebildeten Hormone in Form von

• Hydrocortison zum Ausgleich des Cortisolmangels und
• Fludrocortison zum Ersatz des fehlenden Aldosterons.

Bei besonderen Belastungen für den Körper, etwa bei Operationen, muss die Dosis von Hydrocortison vorübergehend erhöht werden. Eventuell vorliegende Infektionen als Ursache für den Morbus Addison werden mit Antibiotika behandelt, Tumore werden operiert. Eine Addison-Krise verlangt eine intensivmedizinische Überwachung sowie eine Behandlung mit zucker- und cortisolhaltigen Infusionen.

Mit Ausnahme der tertiären Form auf dem Boden einer Cortisoltherapie ist die Erkrankung nicht heilbar, jedoch durch lebenslange Gabe der fehlenden Hormone in Form von Medikamenten behandelbar.

Bei der heute seltenen tuberkulösen Form der primären Nebenniereninsuffizienz führt die alleinige Gabe von Corticosteroiden zur Verschlimmerung der Tuberkulose. Die Tuberkulose muss zuerst ausgeheilt werden, und dann erst kann der Hormonmangel dauerhaft ersetzt werden.

Nebennierenrindeninsuffizienz bei Tieren

Eine Nebenniereninsuffizienz oder Hypoadrenokortizismus wird gelegentlich bei Haushunden beobachtet. In 95 % der Fälle handelt es sich um eine immunvermittelte primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison), gelegentlich kann sie auch bei Überdosierung von Mitotan oder Trilostan bei Behandlung eines Cushing-Syndroms auftreten. Dabei kommt es zu einem Mangel an den in der Nebennierenrinde gebildeten Hormonen Cortisol (Glukokortikoid) und meist auch Aldosteron (Mineralokortikoid). Die Krankheit entwickelt sich schleichend und zeigt sich anfänglich häufig nur in wechselndem Allgemeinbefinden und Verschlechterung bei erhöhtem Stress. Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Schwäche, verminderte Leistungsfähigkeit, Gewichtsverlust und Erbrechen treten am häufigsten auf. Auch chronischer Durchfall, vermehrtes Trinken und Harnabsetzen sowie Bauchschmerzen können auftreten. Eine Addison-Krise verläuft dagegen dramatisch mit hochgradiger Schwäche, Austrocknung, Zusammenbrechen und plötzlichen Todesfällen.

Typische Laborbefunde sind Hyponatriämie und Hyperkaliämie (bei etwa 80 bis 90 % der Hunde), (prärenale) Azotämie, nicht regenerative Anämie und Lymphozytose. Die basale Cortisolkonzentration liegt meist unter 2 µg/dl und bleibt beim ACTH-Stimulationstest unter dieser Schwelle. Stimulationswerte von 2,1 bis 5 µg/dl Cortisol gelten als Graubereich. Die Akutbehandlung eines Hundes in Addison-Krise basiert primär auf der intravenösen Verabreichung von physiologischer Kochsalzlösung und der Gabe eines Glukokortikoids. Zur Langzeitbehandlung wird das unzureichend vorhandene Glukokortikoid Cortisol in der Regel durch die tägliche orale Gabe von Prednisolon ersetzt und das im Mangel befindliche Mineralokortikoid Aldosteron durch Fludrocortison oder Desoxycorticosteron. Seit 2016 ist in der EU das Tierarzneimittel Zycortal mit dem Wirkstoff Desoxycortonpivalat zur Behandlung des primären Morbus Addison beim Hund zugelassen. <vetidata.de>

Siehe auch

• Adrenogenitales Syndrom
• Conn-Syndrom
• Cushing-Syndrom
• Adrenomyodystrophie

Weblinks

• Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen

• M. Quinkler u. a.: Nebennierenrinden-Insuffizienz – lebensbedrohliche Erkrankung mit vielfältigen Ursachen. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 110(51-52), 2013, S. 882-888 (Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt).

Literatur

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• G. H. Williams, R. G. Dluhy (dtsch. von M. Berger): Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison). In: K. J. G. Schmailzl (Hrsg.): Harrisons, Innere Medizin 2. Blackwell Wiss.-Verlag, Dt. Ausg. der 13. Auflage/ (1995), S. 2303–2306.
• M-F. Kong, W. Jeffcoate: Eighty-six cases of Addison’s disease. In: Clin Endocrinology. 41, 1994, S. 757–761.
• W. Oelkers, S. Diederich, V. Bähr: Diagnostik der Nebennierenrindeninsuffizienz In: Dtsch. med. Wschr. 119 (1994), S. 555–559.
• W. Oelkers: Review Article: Adrenal Insufficiency. In: N Engl J Med. 335 (1996), S. 1206–1212.
• F. Kelestimur: The endocrinology of adrenal tuberculosis: the effects of tuberculosis on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and adrenocortical function. In: J Endocrinol Invest. 27 (2004), S. 380–386.
• C. Betterle, M. Volpato, B. Rees Smith, J. Furmaniak, S. Chen, N.A. Greggio, M. Sanzari, F. Tedesco, B. Pedini, M. Boscaro, F. Presotto: I. Adrenal cortex and steroid 21-hydroxylase autoantibodies in adult patients with organ-specific autoimmune diseases: markers of low progression to clinical Addison’s disease. In: J Clin Endocrinol Metab. 82 (1997), S. 932–938.
• C. Betterle, M. Volpato, B. Rees Smith, J. Furmaniak, S. Chen, R. Zanchetta, N. A. Greggio, B. Pedini, M. Boscaro, F. Presotto: II. Adrenal cortex and steroid 21-hydroxylase autoantibodies in children with organ-specific autoimmune diseases: markers of high progression to clinical Addison’s disease. In: J Clin Endocrinol Metab. 82 (1997), S. 939–942.

Einzelnachweise

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