Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine Form der Verhaltenstherapie, die sich seit den 1960er Jahren aus einer Gegenbewegung zur behavioristischen Psychologie, dem Kognitivismus, entwickelte. Als Begründer kognitiver Therapien gelten Aaron T. Beck und Albert Ellis. Kognitionen umfassen Prozesse des Wahrnehmens, Erkennens, Begreifens, Urteilens und Schließens.

Im Mittelpunkt der kognitiven Therapieverfahren stehen Kognitionen. Kognitionen umfassen Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen. Die kognitiven Therapieverfahren, zu denen die kognitive Therapie (KT) und die Rational-Emotive Verhaltenstherapie (REVT) gehören, gehen davon aus, dass die Art und Weise, wie wir denken, bestimmt, wie wir uns fühlen und verhalten und wie wir körperlich reagieren. Schwerpunkte der Therapie sind

die Bewusstmachung von Kognitionen,
die Überprüfung von Kognitionen und Schlussfolgerungen auf ihre Angemessenheit,
die Korrektur von irrationalen Einstellungen und
der Transfer der korrigierten Einstellungen ins konkrete Verhalten.

Die kognitive Therapie stellt somit die aktive Gestaltung des Wahrnehmungsprozesses in den Vordergrund, weil in letzter Instanz nicht die objektive Realität, sondern die subjektive Sicht des Betrachtenden über das Verhalten entscheidet. Ist die Kognition inadäquat (z. B. durch Wahrnehmungsselektion und -bewertung), ist auch die Möglichkeit beeinträchtigt, Affekt und Verhalten zu korrigieren. Vor allem spontanes und emotional getriebenes Verhalten sind sehr von der Art beeinflusst, wie ein Mensch sein Modell der Umwelt gedanklich strukturiert hat.

Kognitive Therapie nach Beck

Theoretischer Hintergrund

Beck beschreibt das kognitive Modell am Beispiel der Depression und geht dabei von folgenden Annahmen aus:

negative kognitive Triade: Die Gedankeninhalte betreffen das Selbst („Ich bin hässlich“), die Welt („Keiner liebt mich“) und die Zukunft („Es wird so unerträglich bleiben“).^[1] Der Patient hat ein negatives Selbstbild, er beurteilt sich selbst als fehlerhaft, unzulänglich, wertlos und nicht begehrenswert. Diese Gedanken gehen so weit, dass der Betroffene denkt, ihm fehlen Eigenschaften, um glücklich zu sein. Außerdem neigt er dazu, sich zu unterschätzen und zu kritisieren. Nach Beck und anderen (1975) seien Depressive vor allem dann anfällig für Suizid, wenn die Hoffnung auf eine besser Zukunft verloren gehe.^[2]
Schemata oder dysfunktionale Überzeugungen: Ein Beispiel für eine dysfunktionale Überzeugung wäre: „Wenn mich niemand liebt, ist mein Leben sinnlos.“^[1] Die genannten Kognitionen gehen auf Schemata zurück, die aus vergangenen Erfahrungen entstanden sind. Mit diesem Konzept wird erklärt, warum ein depressiver Patient trotz objektiver Belege für positive Faktoren in seinem Leben seine schmerzverursachende und selbstverletzende Haltung beibehält. Schemata sind hier stabile kognitive Verarbeitungsmuster, die sich in der Kindheit und Jugend herausgebildet haben. Sie können für längere Zeit inaktiv sein, aber durch bestimmte Umweltereignisse (z.B. Stresssituationen) reaktiviert werden.
kognitive Verzerrungen oder Fehler: Aufgrund der in der Kindheit gelernten Schemata findet laut Beck bei Depressiven eine fehlerhafte Informationsverarbeitung statt, die dem von Piaget beschriebenen kindlichen Denken ähnelt. Die Annahmen sind eindimensional, global, invariabel, verabsolutierend oder irreversibel. Erfahrungen werden in der Regel negativ interpretiert, subjektiv werden überwiegend Enttäuschungen und Niederlagen empfunden und auch die Zukunftserwartung ist negativ geprägt. Eine Veränderung der gegenwärtig empfundenen Situation wird ebenso wenig als möglich angenommen, wie eine eigene Beteiligung an dieser.

Durch die kognitive Verzerrung werden Ereignisse immer nach dem Muster der negativen kognitiven Triade interpretiert^[1] („Jemand grüßt mich nicht, weil er mich nicht mag“). Die Gedanken der negativen kognitiven Triade verstärken wiederum die dysfunktionale Grundüberzeugung ebenso wie umgekehrt.^[1] Folgende kognitiven Verzerrungen werden genannt (vgl. z. B. Wilken, S. 25 ff.):

Willkürliche Schlussfolgerungen: Ohne sichtbaren Beweis oder sogar trotz Gegenbeweisen werden willkürlich Schlussfolgerungen gezogen.
Übergeneralisierung: Aufgrund eines Vorfalls wird eine allgemeine Regel aufgestellt, die unterschiedslos auf ähnliche und unähnliche Situationen angewendet wird.
Dichotomes Denken: Denken in Alles-oder-nichts-Kategorien.
Personalisierung: Ereignisse werden ohne klaren Grund auf sich selbst bezogen.
Selektive Abstraktion: Einige Einzelinformationen werden verwendet und überbetont, um eine Situation zu interpretieren. Damit werden bestimmte Informationen auf Kosten anderer überbewertet. Zum Beispiel wenn jemand, der von allen gegrüßt wird, von jemandem nicht beachtet wird und denkt, dass ihn keiner mag.
Maximieren und Minimieren: Negative Ereignisse werden übertrieben und positive Ereignisse untertrieben. Zum Beispiel: „Dass ich einen bestimmten Abschluss hinbekommen habe, ist nichts wert. Aber dass der Kunde heute noch nicht zurückgerufen hat, zeigt, dass ich ein schlechter Verkäufer bin!“
Katastrophisieren: Das Eintreffen oder die Bedeutung von negativen Ereignissen wird stark überbewertet: „Meinen Kindern wird bestimmt etwas Schlimmes passieren!“
Emotionale Beweisführung: Das Gefühl wird als Beweis für die Richtigkeit der Gedanken genommen: „Ich fühle, dass ich nichts wert bin, also ist das auch so!“
Etikettierung: Aus einer Handlung wird ein umfassender Sachverhalt gemacht, z. B.: „Ich habe verloren – ich bin ein absoluter Verlierer!“
Gedankenlesen: Man meint, ohne nachzufragen die Gedanken der anderen zu kennen: „Die anderen denken, ich bin ein Versager!“
Tunnelblick (selektive Aufmerksamkeit): Jemand sieht nur einen bestimmten Aspekt seines gegenwärtigen Lebens: „Wenn ich Stress auf der Arbeit habe, dann ist mein Leben verpfuscht!“

Ziel der Therapie ist es, dem Patienten zu vermitteln, dass Denkfehler und irrationale Annahmen zu Gefühlen von Minderwertigkeit und Bedrohung führen. Deshalb ist es wichtig, die negativen Gedanken zu identifizieren und in Frage zu stellen. Dies soll dazu führen, dass alternative, genauere und angepasstere Gedanken entwickelt werden. Im Gegensatz zu Ellis ist bei Beck auch der Inhalt der Gedanken von Bedeutung.

Methoden

Die kognitive Verhaltenstherapie verbindet Methoden auf kognitiver Ebene und Verhaltensebene. Um eine Veränderung kognitiver Muster und damit verbundener Verhaltensweisen zu erreichen, werden kognitive Verfahren und verhaltensorientierte Verfahren eingesetzt.

Verhaltensorientierte Verfahren

Verhaltensorientierte Verfahren sollen dazu dienen, den Klienten zu aktivieren und seine affektiven Störungen wenigstens ansatzweise in den Griff zu bekommen. Die Änderung des Verhaltens führt zu positiven Emotionen, diese wiederum führen zu veränderten Kognitionen. Zu den verhaltensorientierten Techniken gehören:

graduierte Aufgabenstellung
Aktivitätsplanung und -durchführung
Mastery-and-Pleasure-Technik

Kognitive Verfahren

Kognitionsorientierte Verfahren sollen dazu dienen, eine langfristige kognitive Umstrukturierung zu erreichen: Negative Kognitionen sollen durch rationalere ersetzt werden, was zu aktiverem, kompetenterem Verhalten führen soll. Zu den kognitionsorientierten Verfahren gehören:

Sammeln und Aufzeichnen automatischer Gedanken
Zweispaltentechnik: Argumentieren gegen automatische Gedanken
Erkennen von Mustern kognitiver Verzerrungen
Realitätstesten: Testen der Kognitionen
Umattribution: Trennung der Verantwortlichkeiten
Entkatastrophisieren
Aufbau von Erwartungen

Segal und andere (2002) postulieren, dass nicht unbedingt eine Veränderung der Inhalte depressiven Denkens notwenigs sie, sondern vielmehr eine Änderung der Haltung gegenüber den eigenen Gedanken, Bildern und Erinnerungen.^[3]

Verhalten und Rolle des Therapeuten

Becks kognitive Therapie beruht auf dem Prinzip des kollaborativen Empirismus: Klient und Therapeut sind gleichberechtigte Partner, da der Klient als Experte seiner Denkmuster gilt. Aktive Beteiligung des Klienten ist also dringend erforderlich.

Wirksamkeit

Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich insbesondere in der Behandlung von Phobien, Panikattacken und Depressionen als sehr effektiv erwiesen. Auch bei der Behandlung von Essstörungen wurde ihre Wirksamkeit nachgewiesen (Fairburn 1985 In: Thiel; Paul 2000).

Kritik

Kritik an Becks kognitiver Therapie wurde vor allem von John D. Teasdale geübt. Ein kurzer Überblick:

Beck postuliert, dass unrealistische Schemata und gestörte Kognitionen die Ursache der Depression sind. Jedoch hat sich gezeigt, dass diese eher die Folge von Depressionen sind als deren Ursache: In Phasen der Erholung verschwinden die dysfunktionalen Einstellungen.
Rationale Argumente erweisen sich oft, trotz Einsicht des Klienten, als ineffektiv.
Depressives Denken ist zustandsabhängig.
Depressiver Realismus: Depressive haben oft bessere Einschätzungen als Nichtdepressive darüber, inwieweit sie Aufgaben bewältigen können oder nicht (Dysfunktionalität somit fraglich).
Intervention auf rein kognitiver Ebene reicht nicht, da, laut Teasdale, die depressogenen Schemata aus visuellen, auditiven, somatischen und kognitiven Informationen bestehen. Interventionen müssen die anderen Modalitäten ebenfalls betreffen.

Psychoanalytische Kritiker knüpfen häufig an der Reduzierung der Psychologie auf eine „Laborwissenschaft“ an. Die Psychoanalyse vertritt die Auffassung, dass es unmöglich sei, die komplexen Zusammenhänge der Psyche in einer Laborsituation nachzustellen. Psychoanalytiker kritisieren, dass verhaltenstherapeutische Therapien vor allem die Reduzierung der Symptome zum Ziel habe, wie dies in der Verhaltenstherapie üblich ist. Durch deren Reduzierung solle nämlich keineswegs die Ursache für eine psychische Störung bekämpft, sondern lediglich ein leidiges Symptom für kurze Zeit verbessert werden. Dadurch können sich Symptome anderer Art bilden. Diesen Vorgang nennt man Symptomverschiebung. Hierdurch bezweifeln sie die Nachhaltigkeit der Verbesserungen. Die in der Verhaltenstherapie vorherrschende Neigung zur Effizienz wird ebenso kritisiert. Mit möglichst kurzen Therapien werde dem Individuum wenig Raum gegeben und lediglich die Krankheit in den Mittelpunkt des Kontakts zwischen Therapeuten und Klienten gestellt. Dies könne eine nachhaltige Heilung verhindern.

Jedoch konnte dieser Kritikpunkt in Katamnesestudien nicht bestätigt werden. Es kommt nach Durchführung oder Inanspruchnahme der kognitiven Verhaltenstherapie nicht häufiger zu Symptomverschiebungen als bei anderen Therapieformen.

Kritiker aus humanistischen Therapieformen wie der Gesprächspsychotherapie oder der Gestalttherapie sind der Meinung, dass die Verhaltenstherapie den Menschen von außen determiniert (bestimmt) sieht und das innere Wachstum, die persönliche Verantwortung, die Willensfreiheit geleugnet oder nicht beachtet wird. Somit sei eine nachhaltige Entwicklung generell ausgeschlossen.