Harninkontinenz

Harninkontinenz (lat.: Incontinentia urinae) bezeichnet den Verlust oder das Nichterlernen der Fähigkeit, Urin verlustfrei in der Harnblase zu speichern und selbst Ort und Zeitpunkt der Entleerung zu bestimmen. Laut Definition der Fachgesellschaften liegt eine Inkontinenz offiziell bereits ab einem Tropfen Urinverlust vor.

Formen der Harninkontinenz

Die häufigsten Formen sind die Dranginkontinenz (ICD-10: N39.4), Stress- oder Belastungsinkontinenz (ICD-10: N39.3) und Überlaufinkontinenz (ICD-10: N39.4).

Dranginkontinenz

Kennzeichnend ist ein so plötzlicher starker Harndrang, dass die Toilette nicht mehr erreicht werden kann. Grund sind Kontraktionen der Blasenleerungs-Muskulatur, häufig verursacht durch lokale entzündliche Prozesse (z. B. Blasenentzündungen), Übergewicht, Diabetes mellitus oder durch Schäden der diese Muskeln steuernden Nerven, wie zum Beispiel bei der Alzheimer-Krankheit, Multiplen Sklerose, Parkinson-Krankheit oder nach einem Schlaganfall.

Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)

Bei einer Belastungsinkontinenz löst der erhöhte Bauchinnendruck durch Belastung, Pressen aus den verschiedensten Gründen (Heben, Tragen, Treppensteigen, Lachen, Husten, Niesen, Entweichen von Darmgasen) den mehr oder weniger ausgeprägten unfreiwilligen Harnabgang aus.

Es werden drei Schweregrade nach Stamey unterschieden:

1. Grad: Inkontinenz beim Husten, Niesen, Lachen

2. Grad: Inkontinenz bei abrupten Körperbewegungen, beim Aufstehen, Hinsetzen, Heben schwerer Gegenstände

3. Grad: Inkontinenz bei unangestrengten Bewegungen, im Liegen, volle Entleerung im Schlaf

Bei Frauen ist die Belastungsinkontinenz oft Folge mehrfacher Geburten, die zu einer Überdehnung und Erschlaffung von Haltebändern und des Beckenbodens führen. Daraus resultiert eine Senkung (Descensus) der Organe des kleinen Beckens. Dann wirkt ein erhöhter Bauchinnendruck zwar noch in voller Stärke auf die Harnblase, kann aber gleichzeitig die Harnröhre nicht mehr erreichen und deren Verschlussdruck nicht mehr unterstützen. Beim Mann dagegen ist diese Form der Inkontinenz meist Folge einer traumatischen Schädigung des äußeren Blasenschließmuskels durch Operationen (z. B. radikale Prostatektomie) oder Unfälle.

Therapeutisch stehen bei der weiblichen Stressinkontinenz in leichten Fällen konservative Behandlungsmöglichkeiten im Vordergrund. Dazu eignet sich zum Beispiel das Antidepressivum Duloxetin. In schwereren Fällen stehen eine Reihe von operativen Methoden zur Verfügung. 1912 führte Howard Atwood Kelly hierzu eine quere Raffung des Harnblasenhalses durch. Heute wird in erster Linie ein minimal-invasiver Eingriff, die TVT-Operation (Tension-free vaginal tape = spannungsfreies vaginales Band) durchgeführt. Dabei wurden in einer 6-Jahresverlaufsstudie Erfolgsraten von rund 74 Prozent beobachtet. Bei 1,6 % der Frauen musste das Band nach dem Eingriff aufgrund von Komplikationen wieder entfernt werden. Bei rund 5 % der Frauen verblieb trotz der Operation eine Miktionsstörung. Eine niederländische Studie verglich die TVT-Operation mit der Physiotherapie (mit Beckenbodentraining), der konservativen Behandlungsvariante. Die TVT-Operation ist hierbei der Physiotherapie überlegen, auch die Frauen sind zufriedener. Nur etwa eine von 10 Frauen erlitt leichte OP-Komplikationen wie Blutergüsse oder Dranginkontinenz.

Beim Mann kann der Versuch minimal-invasiver Eingriffe am Schließmuskel gemacht werden. In therapieresistenten Fällen kann ein künstlicher Schließmuskel implantiert werden, bei dem mittels Pumpensystem eine um die Harnröhre gelegte aufblasbare Manschette gefüllt bzw. geleert wird. Das Umspritzen der Harnröhre mit Hyaluronsäure führt innerhalb des ersten Jahres bei etwa der Hälfte der Patienten zu einer Verbesserung, der Langzeiterfolg dieser Behandlung ist allerdings gering und die Komplikationsrate hoch. Auch die Verwendung mechanischer Hilfsmittel, wie Penisband/-bändchen oder Okkluder-Vorrichtungen für Inkontinenz, welche äußerlich am Penisschaft angebracht Druck auf die Harnröhre ausüben und so den ungewollten Harnverlust unterbinden, ist eine probate Therapie bei Harninkontinenz.

Mischinkontinenz

Hier sind Drang- und Belastungsinkontinenz kombiniert.

Überlaufinkontinenz

Die Überlaufinkontinenz (auch: Inkontinenz bei chronischer Retention, Ischuria paradoxa oder Incontinentia paradoxa) entsteht durch eine ständig übervolle Harnblase infolge von Abflussstörungen. Da der Binnendruck schließlich den obstruktiven Verschlussdruck übertrifft, kommt es zum ständigen Harnträufeln.

Ursache der Überlaufinkontinenz ist meist die gutartige Prostatavergrößerung, seltener hochgradige Verengungen (Strikturen) der Harnröhre. Ebenfalls können neurologische Erkrankungen mit einer Erschlaffung des Musculus detrusor, wie sie im Rahmen einer Polyneuropathie bei chronisch schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder als Folge einer lower motor neuron-Läsion (LMNL, siehe bei Reflex-Inkontinenz) auftreten kann, zur „Überlaufblase“ führen.

Sehr häufig kommt es infolge einer Überlaufblase zu einem Rückstau des Urins in die Harnleiter und die Nieren mit der Gefahr einer zunehmenden Niereninsuffizienz (Funktionsverlust der Nieren) bis hin zur Urämie (Harnvergiftung).

Die Therapie besteht wenn möglich in einer Ursachenbeseitigung (Prostata, Harnröhre), bei irreversiblen Veränderungen im Einsatz von Dauerkathetern oder dem intermittierenden Selbstkatheterismus.

Reflexinkontinenz

Die Reflexinkontinenz entsteht durch eine Störung oder Zerstörung der vom Gehirn ausgehenden Hemmungsbahnen und damit zu einem Überwiegen der Aktivitätsimpulse des Reflexbogens zwischen Harnblase und Blasenzentrum im Kreuzteil des Rückenmarks (S2–4). Diese führen zu reflexartigen Detrusor-Kontraktionen mit Harnabgang. Ein weiteres Problem besteht in der fehlenden Koordination der beteiligten Muskeln, so dass es häufig zur inkompletten Entleerung mit Restharn kommt (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).

Ein solcher Zustand tritt beispielsweise nach einer Querschnittlähmung oberhalb des Blasenzentrums auf (UMNL, upper motor neuron lesion). Degenerative zentralnervöse Veränderungen, etwa bei Multiple Sklerose Erkrankten können den gleichen Effekt zeigen. Bei der LMNL (lower motor neuron lesion) tritt dagegen eine schlaffe, völlig denervierte Blase mit Überlaufinkontinenz auf.

Die Therapie erfolgt vorzugsweise medikamentös. Der intermittierende Selbstkatheterismus ermöglicht eine restharnfreie Entleerung. Oberstes Ziel des Selbstkatheterismus ist neben der Harnentleerung vor allem der Schutz des oberen Harntraktes (Nieren).

Extraurethrale Inkontinenz

Bei der extraurethralen Inkontinenz liegt keine Insuffizienz des Verschlussapparates der Harnröhre (Urethra) vor. Der natürliche Harnausgang wird beispielsweise durch eine angeborene Fehlmündung eines Harnleiters hinter den Schließmuskel, eine Zystozele, Urethrozystozele oder eine verletzungsbedingte Fistel, wie etwa eine Blasen-Mastdarm- oder Blasen-Scheiden-Fistel als Operations- oder Bestrahlungsfolge „umgangen“. Die Therapie erfolgt durch eine operative Korrektur.

Syndrom der überaktiven Blase (engl. overactive bladder, OAB)

Das Syndrom der überaktiven Blase bzw. Reizblase ist keine Inkontinenzform. Wenn Urinverluste im Rahmen des Beschwerdebildes auftreten, spricht man von einer Dranginkontinenz. Der Krankheitsverlauf kann aber auch ohne Urinverlust bestehen und sich in einem unangenehmen & häufigen Harndrang äußern.

Die Krankheitsform ist nach der Nomenklatur der ICS (International Continence Society) definiert durch einen schlagartigen, ununterdrückbaren Harndrang, der die betroffene Person zwingt, unmittelbar eine Toilette aufzusuchen. Die Miktionsfrequenz muss für die OAB bei mindestens 8 × pro 24 Stunden liegen. Es wird unterschieden zwischen der OAB mit Inkontinenz (OAB wet) und ohne Inkontinenz (OAB dry).

Die alte Nomenklatur dazu ist:

• Sensorische Dranginkontinenz: Hier ist die Wahrnehmung der Blasenfüllung im Sinne eines vorzeitigen Füllungsgefühls, etwa durch eine Entzündung, durch Blasensteine oder Obstruktion der ableitenden Harnwege, gestört.
• Motorische Dranginkontinenz: Hier sind die efferenten Nervenimpulse zum Musculus detrusor (der für die Entleerung zuständigen Harnblasenmuskulatur) enthemmt, was zu einer vorzeitigen, manchmal krampfartigen Detrusor-Kontraktion führt.

Die OAB kann Folge von Entzündungen der unteren Harnwege (Harnblase, Harnröhre), von obstruktiven (einengenden) Veränderungen wie z. B. Harnröhrenstrikturen, gut- bzw. bösartigen Prostata-Vergrößerungen oder auch von neurologischen Störungen wie z. B. Demenzerkrankungen sein. Bei den meisten betroffenen Patienten wird keine Ursache gefunden.

Die Therapie ist teils kausal, also die Ursache beseitigend, teils aber auch nur symptomatisch, also lediglich die Beschwerden lindernd.

Lachinkontinenz

Lachinkontinenz gilt als eigenständige Form der Harninkontinenz. Typischerweise tritt diese Art der Inkontinenz im Alter von 5 bis 7 Jahren auf und ist besonders häufig bei Mädchen zu Beginn der Pubertät anzutreffen. Beim Lachen verlieren Betroffene die Kontrolle über die Blasenfunktion und es kommt zur vollständigen Entleerung der Blase. Anders als bei anderen Formen der Inkontinenz sind der Blasenapparat und umliegende Organe völlig gesund. Ein Harndrang wird vor dem Einnässen nicht empfunden. Die wirkliche Ursache der Lachinkontinenz ist noch nicht abschließend erforscht, es existieren mehrere Erklärungsansätze. Eine Behandlung kann mit Medikamenten, u. a. Methylphenidat oder durch Physiotherapie, speziell Beckenbodentraining erfolgen.

Psychologische Bedeutung der Inkontinenz

Da die Sauberkeitserziehung einen hohen Stellenwert in unserer Gesellschaft hat, führt Inkontinenz häufig zur sozialen Isolation, zumal viele Inkontinenz-Kranke aus Scham sogar die Konsultation eines Arztes (Urologe, Gynäkologe) scheuen. Aus diesem Grund muss von einer hohen Dunkelziffer der Inkontinenz-Betroffenen ausgegangen werden.

Seit 2008 ist zu beobachten, dass mehrere Anbieter von Spezialprodukten ihre Marketing-Strategien umgestellt haben und auf eine Enttabuisierung des Themas hinarbeiten. 2013 startete eine Bewusstseinskampagne, die im Fernsehen für einen offeneren Umgang mit der Erkrankung wirbt.

Siehe auch

• Harnröhrenstöpsel

Literatur

• Für die Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (Hrsg.): Hannsjörg Bachmann und Christian Steuber: Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (Grundlagenmanual). Manual für die standardisierte Diagnostik, Therapie und Schulung bei Kindern und Jugendlichen mit funktioneller Harninkontinenz. Pabst, Lengerich/Berlin/Wien 2010, 172 Farbseiten, ISBN 978-3-89967-616-7
• Für die Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (Hrsg.): Hannsjörg Bachmann und Christian Steuber: Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (Schulungsmanual). Manual für die standardisierte Diagnostik, Therapie und Schulung bei Kindern und Jugendlichen mit funktioneller Harninkontinenz. Pabst, Lengerich/Berlin/Wien 2012, Ringordner, 452 Farbseiten, ISBN 978-3-89967-806-2
• Für die Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (Hrsg.): Hannsjörg Bachmann und Christian Steuber: Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (Spurenbuch). Manual für die standardisierte Diagnostik, Therapie und Schulung bei Kindern und Jugendlichen mit funktioneller Harninkontinenz. Pabst, Lengerich/Berlin/Wien 2012, Ringordner, 188 Farbseiten, ISBN 978-3-89967-807-9
• Hofstetter A.G., Eisenberger F.: Urologie für die Praxis. S. 203–229, ISBN 3-8070-0351-7
• S2-Leitlinie Harninkontinenz der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG). In: AWMF online (Stand 2009)
  
• S2e-Leitlinie Belastungsinkontinenz der Frau der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). In: AWMF online (Stand 2013)
  
• Dannecker, Christian; et al.: Harninkontinenz der Frau. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 107(24), 2010, S. 420–426 (Artikel).
• Börgermann, Christof; et al.: Therapie der Belastungsinkontinenz beim Mann. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 107(27), 2010, S. 484–491 (Artikel).
• Goepel, Mark et al.: Harninkontinenz im Alter. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 107(30), 2010, S. 531–536 (Artikel).